سکته مغزی

دكتر غلام رضا بخشنده پور، نورو راديولوژيست

روش‌های مدرن تصویربرداری تشخیصی و درمانی 

سکته مغزی چیست؟

 برای پاسخ به این سوال بایستی ابتدا بدانیم که مغز مسئولیت کنترل تمامی فعالیتهای حرکتی اندام ها، حواس مختلف (شنیدن، دیدن، لمس کردن، بویائی، چشائی) و عملکرد احشاء داخلی انسان را به عهده دارد و به طور متوسط 5/1 کیلوگرم وزن داشته و با اینکه 2% وزن بدن را شامل می‌شود ولی 15% تا 20% خون بدن را از طریق چهار رگ مهم دریافت می‌کند که وابستگی شدید مغز را به میزان خونرسانی نشان می دهد. بنابراین تقریباً نقطه به نقطه بافت مغز دارای یک وظیفه است و در صورت از کار افتادن آن می‌تواند علائمی در بیمار ایجاد کند. هرگاه جریان خون هر بخش از مغز قطع شود باعث از کار افتادن بخشی از فعالیت بدن می‌شود که به این حالت "سکته مغزی" می‌گویند که عبارت است از سکته یا وقفه ناگهانی در عملکرد بخشی از بدن مثل بی حسی یا فلج شدن یک طرف بدن، یک طرف صورت، نابینائی ناگهانی، کری ناگهانی، عدم امکان صحبت کردن و غیره که نوع علامت بستگی به رگی است که در مغز بسته می‌شود.

سکته مغزی دومین علت مرگ در کل دنیا است و به طور متوسط در امریکا در هر 40 ثانیه یک نفر دچار سکته می‌شود و از این تعداد 15 تا 30% به طور دائم دچار ناتوانی می‌گردند (یعنی مثلا براي تمام عمر فلج می‌شوند) بنابراین سکته مغزی علاوه بر اینکه دومین علت مرگ بعد از سکته قلبی است (از هر 16 نفر که در امریکا می میرند 1 نفر آن به علت سکته مغزی است) عامل اصلی ناتوانی‌های طولانی مدت و شدید در انسان نیز می‌باشد.

عواملی که باعث افزایش سکته می‌شوند عبارتند از:

 سن بالا، فشار خون بالا، سکته قبلی در مغز، دیابت، چربی خون بالا (کلسترول بالا) مصرف سیگار، عدم تحرک بدنی، مصرف الکل، چاقی و تغذیه نادرست و ناسالم است.

معمولا پزشکان متخصص مغز و اعصاب و متخصصان طب اورژانس با مشاهده علام فوق فوراً برای بیمار تشخیص سکته مغزی را که اصطلاح قدیمی آن (CVA) Cerebrovascular Accident و اصطلاح جدید آن Stroke است را می‌دهند ولی نکته مهم این است که "سکته مغزی" حداقل 10 علت دارد یعنی تومور مغزی، خونریزی داخلی مغز (به علت پارگی رگ یا بدشکلی‌های مادرزادی رگهای مغزی)، عفونت‌های مغزی، انتشار تومورهای بدخیم سایر احشاء بدن به مغز (متاستاز)، ضایعات التهابی مثل MS یا انسفالیت‌ها  و واسکولیت‌ها و غیره نیز می‌توانند با علائم سکته مغزی مراجعه نمایند که هر یک روش درمانی خاص خود را دارند و در اینجا است که سایر روشهای تشخیصی غیر از معاینه بیمار اهمیت می یابد که مهمترین آن عکسبرداری از مغز است که شامل CT Scan و MRI است.

روشهای تصویر برداری سکته مغزی:

برای ارزیابی بهتر ما می‌توانیم این روشها را به دو دسته تقسیم بندی نمائیم:

1. تصویربرداری معمولی

2. تصویربرداری پیشرفته (مدرن)

1. تصویربرداری معمولی

که در روش تصویربرداری معمولی از CT Scan و MRI استفاده می‌شود و اولین کاری که در هر بیمار مشکوک به سکته مغزی بایستی حتما انجام شود CT Scan مغز است ولی بایستی بدانیم که در CT Scan معمولی هدف فقط برای بررسی این است که آیا خونریزی عامل سکته است یا خیر چون بر روش درمان تأثیر می گذارد یعنی درمان سکته مغزی استفاده از داروهای رقیق کننده خون است و اگر کسی خونریزی داشته باشد و پزشک CT Scan نکرده باشد و از این داروها استفاده کند، همین داروها باعث تشدید خونریزی و مرگ بیمار با تشدید عوارض می‌شود.

CT Scan در تشخیص خونریزی از MRI هم بهتر است (حساسیت CT 89% و MRI 81% است) ولی MRI معمولی از CT در تشخیص سکته بهتر است و با این وجود هر دو اینها در تشخیص سکته در زمانی که درمان موثر است محدودیت دارند. برای فهم این محدودیت نیاز است که بدانیم بعد از شروع علائم سکته مغزی، فقط 6ساعت پزشکان فرصت دارند که اقدامات درمانی را برای حفظ مغز دچار سکته و درمان سلولهای مغزی در خطر انجام دهند و اگر 6 ساعت بگذرد عملا اقدامات درمانی بی تاثیر می‌شود. با توجه به این اصل مهم، هم CT scan و هم MRI معمولی تقریبا هیچ ارزش تشخیصی برای نشان دادن سکته مغزی در ساعات اولیه ندارند به طوری که در 12 ساعت اول بعد از شروع علائم CT scan نرمال است. در حالی که در 5 تا 6 ساعت اول بعد از شروع علائم سکته، MRI نرمال است و چیزی را نشان نمی دهد،  با توجه به این که کلا برای نجات مغز با روشهای مدرن  تنها 6 ساعت فرصت وجوددارد، چون CT scan و MRI در "ساعات طلائی"  درمان که همان 6 ساعت اول است کمک کننده نمی باشند، اکنون نسل جدیدی از تکنیک‌های CT scan و MRI مورد استفاده قرار گرفته است که بر خلاف روشهای معمولی که بیشتر آناتومی و ساختمان مغز را نشان می‌دهند این روشها، علاوه بر ساختار، نحوه عملکرد یا فیزیولوژی بافت مغزی را هم  مورد ارزیابی قرار می‌دهد.

2. روش‌های تصویربرداری پیشرفته (مدرن):

در این روشها CT Scan و MRI علاوه بر ارزیابی ساختمان اجزاء مغز قادر به ارزیابی نحوه عملکرد یا فیزیولوژی بافت مغز نیز می باشد. به این ترتیب میزان جریان خون در بافت مغزی (پرفیوژن) در تکنیکی به نام پرفیوژن CT Scan مورد ارزیابی قرار می‌گیرد و نواحی که دچار قطع یا کاهش خون شده اند از بافت طبیعی به راحتی قابل تشخیص شده و بر اساس آن می‌توان درمان انجام داد و در MRI اما می‌توان از تکنیک تصویربرداری دیگری به نام "دیفیوژن" که در واقع میزان و چگونگی انتشار آب را در مغز ارزیابی می‌کند و معمولاً  بعد از حدود 10 دقیقه(مقایسه کنید با نرمال بودن CT Scan معمولی در 12 ساعت اول و MRI در 6-5 ساعت اول بعد از شروع علائم بالینی)، قادر است وقوع سکته حاد و فوق حاد را نشان دهد و در نتیجه فورا درمان را می توان با استفاده از این تکنیک جدید انجام داد.

حرکت نرمال آب در مغز (انتشار خون و مواد غذایی در یک محیط مایع است) در مناطق دچار سکته از بقیه مغز که طبیعی است به خوبی در تصاویر دیفیوژن MR  قابل تمایز شده و تشخیص سکته داده می‌شود و بعد میزان جریان خون در مغز را که "تکنیک پرفیوژن" می‌تواند آن را ارزیابی کند بررسی شده و با مقایسه یافته های  دیفیوژن MR مناطق دچار کم خونی را شناسایی و بعد از این پزشکان می‌توانند درمان را شروع نمایند و با این ابزار یعنی CT پرفیوژن و یا MRI دیفیوژن و پرفیوژن متخصصان تصویربرداری وقوع سکته مغزی را در همان دقایق اولیه از شروع سکته (حدود 10 دقیقه) تشخیص داده و بر اساس معیارهای خاص متخصصان نورولوژی و رادیولوژی (اینترونشنال رادیولوژیست) در "مراکز سکته" که به آن Stroke center می‌گویند به روشهای درمانی مداخله ای اقدام به تزریق رقیق کننده خون برای ذوب یا حل کردن لخته عامل انسداد رگ کرده، و یا با استفاده از وسایل فلزی ظریف لخته را قطعه قطعه کرده و سپس آن را حل کرده، و یا با استفاده از به کار بردن لوله‌های فنری شکل (استنت و بالن) محل تنگی در رگ را باز می‌کنند.

CT Scan

T1W _ T2W

FLAIR _ DWI

ADC _ MTT

همانطوریکه ملاحظه میکنید علی رغم اینکه بیمار دچار سکته حاد و فوق حاد شده است ولی CT Scan و  MRI معمولی که شامل T1W ،  T2W و FLAIR ضایعه ای نشان نمی دهند در صورتیکه در تصاویری که عملکرد مغز را نشان میدهد یعنی دیفیوژن (DWI) و پروفیوژن (PWI) ملاحظه میکنید که بیمار دچار سکته شدید در مسیر شریان مغزی میانی است و نکته پر اهمیت انسداد کامل شریان کاروتید داخلی راست میباشد که در MR آنژیوگرافی (MRA) آن را مشاهده میکنید. بنابراین ملاحظه میکنید که اهمیت MR آنژیوگرافی و تصویر دیفیوژن و پروفیوژن چقدر حیاتی برای تشخیص زودرس سکته مغزی میباشد.

MRA _ T2W

T1 With Gad _ DWI

ADC _ MRI Angiography

Angiography With Guide Wire And Treatment Of Stenosis _ Angiography

کاربرد درمان مداخله ای در رادیولوژی (Interventional Radiology)

در این بیمار که یک خانم 34 ساله است از 5 روز قبل که با سردرد و درد در گردن به پزشک مراجعه میکند و بعد از 3 روز از سردرد دچار ضعف و بی حسی در سمت راست بدن میشود. باز در MRI مشاهده میکنید که تغییر مختصری در تصاویرT1W و T2W بعد از تزریق ملاحظه میشود ولی در تصاویر دیفیوژن و ADC شواهد یک سکته حاد رویت میشود و در تصاویر MR آنژیوگرافی قطع شدگی در ابتدای MCA (شریان مغزی میانی) ملاحظه میگردد یعنی بیمارکه دچار FMD (فیبروماسکولار دیسپلازی) بود و عامل تمام این مشکلات میباشد فورا تحت درمان اینترونشنال قرار گرفت و ملاحظه میکنید که با عبور یک سیم فلزی  و قرار دادن یک فنر (استنت) یا لوله کوچک (به فلش قرمز توجه شود) این عمل انسداد باز شد و بیمار از یک فاجعه بزرگ نجات پیدا کرد.

برای مشاهده مقالات تخصصی گروه تشخیصی درمانی فرجاد اینجا کلیک کنید.