نماهای سی تی اسکن در بیماری های منتشر ریه

دكتر زهرا رضايي ،‌ راديولوژيست ،‌ مسئول فني مركز تصويربرداري پزشكي پرتوطب آزما

نماهای سی تی اسکن در بیماری های منتشر ریه

در مورد بیماری های منتشر ریه و یافته های تصویربرداری آنها بطور مفصل صحبت شده است. تعدادی از مطالعات بر این باورند که HRCT می تواند حضور، توزیع و گسترش ابنور مالیتی های پارانشیمال را بررسی و به میزان قابل توجهی ما را به پاتولوژی نزدیک کند. مهمترین راه برای رسیدن به تشخیص در واقع بررسی و آنالیز پاترن های مختلف می باشد. در این راستا یافته های سی تی در دو گروه بزرگ قابل بررسی هستند:

  1. گروهی که Lung Attenuation افزایش پیدا می کند شامل اپاسیتی لينار و رتیکولر، ندولر، گراند گلاس و کناليداسیون در Air Space هستند.
  2. گروهی که Lung Attenuation کاهش پیدا میکند شامل کیست، کاویتی ، آمفیزم Mosaic Perfusion می باشند.
     

Increased Lung Attention

  1. Linear And Reticular Opacities

سپتاهای اینترلوبولار مرز لوبول ریوی ثانویه هستند و بصورت نرمال تعداد کمی از آنها دیده می شوند ضخامت این سپتا ها (Septal Lines) شایع و در طیف وسیعی از DLDS اتفاق میافتد که ممکن است صاف، نامنظم یا ندولر و علت آن فیبروز، مایع انترسیسیل و انفیلتراسیون بوسیله سلول ها یا سایر ماتریال باشد.

ضخامت سپتای منظم بطور شایع در ادم ریه، خونریزی، لنفانژیت، کارسینوماتوز و آمیلوئیدوزیس و با شیوع کمتر در لنفوم لوکمی، Churg Strauss Syndrome بیماری های متابولیک لنفانژکتازی و گوشه دیده می شود.

وقتی سپتاها بصورت نامنظم ضخیم می شوند معمولا همراه با بهم ریختگی Architecture ریه و مشخصه ی گروهی از بیماری ها هستند که سبب فیبروز انترسیسيل ریه می شوند.

ضخامت ندولر یا Beading (Beaded Septum Sign) در سارکوئیدوز (شکل 1)، لنفانژیت کارسینوماتوز, آمیلوئیدوز و گاهی سیليکوزیس دیده میشود. همراه شدن نمای گراند گلاس با پاترن لینارنمای Crazy Paving را ایجاد می کند. سابقا این نما تیپیکال آلوئولار پروتئینوزیس محسوب می شد اما امروزه غیراختصاصی تلقی شده و ممکن است در طیفی از بیماری های حاد ریه مثل ادم، هموراژی، نوموسیستیس نوموني و سندروم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) و یا در بیماریهای مزمن ریه مثل پروتئینوز آلوئولر، برونشیولو آلوئولرسل کارسینوما و Exogenous lipoid Pneumonia دیده می شود.

پاترن رتیکولر (Interlobular Linear Opacity) در واقع ضخیم شدن انترسیسیل اینترلوبولار است که مرز بین لوبول ثانویه ریه می باشد اگرچه این پاترن یافته شایع در HRCT بیماران UIP است ممکن است در NSIP (NonSpecific Interestitial Pneumonia) نیز دیده شود. صخامت اینترلوبولار سپتال معمولا نشانه فیبروز است اما ممکن است که دلیل عفونت، لنفانژیت کارسینوماتوز (شکل 2) ادم ریه (شکل 3) یا پروتئینوزیس الوئولار ایجاد شود.
 

  1. Nodules And Nodular Opacities

پاترن ندولر از ندولهای کوچک 1-10 mm و متعدد ایجاد می شود و مشخصات آنها مربوط به مارژین (Poorly Defind یا Defind Well) یافته های همراه و توزیع ندولها می باشد.

سه فرم اصلی توزیع ندولها: سنتری لوبولار، پری لنفاتیک و random است. (توضیح: در مرکز هرلوبول ثانویه بروشیول و شریان و در داخل سپتاهای اینترلوبولار لنفاتیک و ورید گذر می کنند) (شکل4)

ندولهای متعدد و با حدود نامنظم یا منظم در پری لنفاتیک مشخصه ی سارکویدوز، لنفانژیت کارسینوماتوز، سیلیکوزیس و پنوموکونيوزیس هستند.

ندولهای سنتری لوبولار در HRCT در لوبولهای ثانویه ریه، چند میلی متر دور از پلور، فیشرهای اینترلوبار و سپتاهای اینترلوبولار هستند. این ندولها ممکن است Pooly Defined همراه با اپاسیتی گراندگلاس یا نمای Tree In Dud ( شکل 5) (مشخصه ی برونشیولیت سلولار حاد (شکل 6) و بدلیل پر شدن برونشیول سنتری لوبولار با چرک، مایع یا موکوس و معمولا همراه با التهاب پری برونکیال است.) باشند.

ندول های سنتری لوبولار متعدد کوچک و گراندگلاس اپاسیتی   کاراکتريستیک در برونشیولیت عفونی، برونکوپنومونی و انتشار اندوبرونکیال T.B هستند.

ندول های میلیاری (1mm) در توسعه ی هماتوژنیک T.B، عفونت های قارچی یا متاستازها دیده می شوند. ندولهای بزرگتر از 1 cm ممکن است بدلیل تجمع ندولهای کوچکتر یا در سارکوئیدوز، سیلیکوز و تالکوزیس باشند. ندول های بزرگتر معمولا متاستاز، آمبولی سپتیک، گرانولوماتوزیس هستند.

در بیماران با نقص ایمنی ندول های با هاله ی گراندگلاس بدلیل (Invasive Pulmonary Aspergillosis) اسپرژیلوزیس ریوی مهاجم می باشند.
 

  1. Ground Glass Opacity

افزایش محو Attenuation ریه با حفظ مارژین عروق و برونش ها را می گویند و اهمیت آن به بالین بیمار بستگی دارد. این یافته ممکن است در HRCT دیده شود در حالی که گرافی ساده هنوز نرمال است. پاترن گراندگلاس می تواند به دلیل پرشدن پارشیل Air Space، ضخامت اینزسیسل کلاپس پارشيال آلوئولها، بازدم نرمال، و یا افزایش حجم خون کاپیلری باشد و نباید با کنسالیداسیون اشتباه شود که مارژین برونکو و اسکولار محو و ایربرونکوگرام داریم. (شکل 7) در گروه بیماری های حاد ریه این پاترن در پنومونی انترسیسل حاد (AIP)، پنومونی حاد یا تحت حاد حساسیتی، ادم ریه، هموراژِی ریه، Drug-Induced Disease و پنومونی در بیماران AIDS باشد. و در گروه بیماری های  مزمن بطور شایع در NSIP، DIP، Respiratory Bronchiolitis Associated ILD دیده می شود.
 

  1. Consolidation

جایگزینی هوای داخل آسینی ها توسط مایع، خون یا هردو می باشد. گاهی کنسالیداسیون ناشی از جایگزینی هوای آلوئولها توسط بیماری های انترسیسل وسیع مثل سارکوئیدوزیس (آلوئولار سارکوئیدوزیس) و NSIP است.

نمای سی تی بیماری های Air Space بستگی به درجه ی درگیری دارد یافته ی زودرس وقتی است که یک  اسینی پرشود که در واقع ندول های 7 mm با حدود محو هستند که اصطلاحا آسنیار ندول می گویند اینها ندول واقعی نیستند و خوشه هایی از آسینی های منفرد درگیر می باشند وقتی آسینی های مجاور درگیر شوند ندولهای آسینار انبوه و کنسا لیداسیون لوبولار، ساب سگمنتال، سگمنتال، لوبار یا مولتی لوبار را ایجاد میکنند اگر برونش ها باز باشند ایر برونکوگرام هم می بینیم.

علل شایع: پنومونی باکتریال و قارچی، ARDS، COP، Hypersensitivity Pneumonitis (شکل 8) و پنومونی در AIDS (P.Jiroveci)
 

Decreased Lung Attenuation

ممکن است به دلیل تخریب ریه، بیماری سیستیک ریه و یا کاهش جریان خون باشد (Mosaic Perfasion)
 

  1. Cystic Lung Disease And Abnormal Air Space

اصطلاح کیست غیراختصاصی به فضایی با جدار نازک (<3mm) حدود مشخص، گرد حاوی هوا یا مایع با دیامتر 1 cm یا بیشتر با جدار اپی تلیال یا فیبروس اطلاق می شود.

ساختمان های سیستیک در CT:Bleb ، بول، کاویتی، پنوماتوسل، Honeycombing Dilated Bronchiole، راههای هوایی ترمینال دیلاته و Alveolar Cac

مکانیزم روشن برای ایجاد کیست وجود ندارد. هر زمانی که تخریب ریه در مراحل نهایی فیبروز، آمفیزم یا عفونت ایجاد شده باشد کیست دیده میشود.

مکانیزم Check Valve در پاتوژنزیس بعضی کیست ها دخالت دارد. کیست در گروهی از بیماری ها مثل LCH، لنفانژیومیوماتوزیس، LIP، نوماتوسل بعد از عفونت و آمیلوئیدوزیس دیده میشود و اخیرا در الوئولیست اکستر نسیک الرژیک هم گزارش شده است.

برونش های دیلاته در برونشکتازی گاهی شبیه کیست می شوند که همراهی شریان به تشخیص آمفیزم سنتزی لوبولار کمک می کند. (شکل 9) 

پاترن Honeycombing: فضاهای کیستیک، جدار ضخیم و مشخص مفروش شده با اپی تلیوم برونشیولار، معمولا 1 cm، در دیامتر و ضخامت جدار 1-3 mm. این پاترن مشخصه ی ریه یEnd.Stage  است و در این مرحله تشخیص اختصاصی با بیوپسی هم داده نمی شود و اهمیت دیدن یا ندیدن این نما در HRCT بیماران IIP از آن جهت است که جراح از برداشتن این نواحی اجتناب کرده و به سمت قسمت هایی که گراندگلاس هستند برود جایی که مراحل اولیه بیماری وجود داشته و پاتولوژیست را به تشخیص می رساند.

پاترن لانه زنبوری توزیع آتپیک داشته و می تواند در آزبستوزیس, سارکوئیدوزیس، NSIP، فیبروز ناشی از داروها و پنومونیت هیپر سنستیویتی ایجاد شود.
 

  1. Mosaic Attenuation Pattern

سه گروه عمده با این پاترن دیده می شوند: بیماری های مجاری هوایی بیماری های عروقی و انفیلتراتیو.

درگیری برونشیولار اساس انسداد مجاری هوایی است که در اکثر پنومونی های انترسیسیل گرانولوماتوز مثل سارکوئیدوز، بیماری آسپیراتیو (مثل برونشیولیت آسپراتیو)، پنوموکونیوزها و استنشاق جسم خارجی (داروها یا مواد ارگانیک) دیده می شود. انسداد مجرای هوایی سبب هیپوکسی در ریه گرفتار و وازوکنترکسیون رفلکسی و احتباس هوا می شود.

Air Way Obstruction à Hypoxia à Reflex Vosoconstriction à Air Trapping

که در HRCT بصورت کاهش Lung Attenuation (LA) همراه با کاهش واسکولاریتی میبینیم و برعکس در نواحی که گرفتار نیستند سایز و تعداد عروق زیاد و LA افزایش می یابد. همراهی این نواحی کنار هم افزایش LA و کاهش LA سبب ایجاد پاترن موزائیک می شود. اگرچه بیماری مجرای هوایی کوچک در انتهای دم نیز ممکن است خودنمایی کنند اما بهترین نمایش را در یک بازدم عمیق در HRCT داریم. نواحی لوسنت دردم, کماکان در بازدم نیز لوسنت میمانند. (شکل 10)

 

AnatomicDistribution Of Abnormalities 

  DLDمی تواند بصورت یونیفرم (همه قسمت های ریه بصورت دیفیوز) یا زونال باشد. انتشار آناتومیک و پاترن CT باهم می تواند ما را به تشخیص نزدیک کند.

درگیری در سطح لوبول ریوی ثانویه ممکن است بصورت راندوم، برونکوواسکولار، سنتری لوبار و پری برونکیولار یا ساب پلورال باشد.
 

  1. Bronchvascular Distribution

گروهی از بیماری ها که در مسیر انترسیسیل برونکو واسکولار انتشار می یابند به مسیرهای لنفاتیک تمایل دارند مثل سارکوئیدوزیس، کارسینوماتوزیس لنفانژتیک, سیلیکوزیس و بیماری های لنفوپرولیفراتیو بعضی بیماری ها پری برونکوواسکولار را درگیر می کنند بدون درگیری غالب در پری لنفاتیک مثل وگنر، Cop و سارکوم کاپوزی.
 

  1. Centrilobular And Peribronchiolar Distribution

این گروه بیماری ها در هیستولوژی انفیلتراسیون پری برونکیال با سلولهای التهابی و لنفوسیت ها یا راکسیون گرانولوماتوز را نشان می دهند. توسعه ی اندوبرونکیال T.B می تواند بصورت لوکال این پاترن را بدهد زمانی که کاویتی باز شده و محتویات آن از طریق مجاری هوایی وارد برونشیول های کوچک می شود بطور ثانویه اتساع برونشیول ضخامت، التهاب و عفونت پری برونکیال نیز ایجاد می شود با نمای Tree-In-Bud در CT Scan میبینیم. این نما بصورت قابل توجهی در T.B و عفونت های میکوباکتریال دیده می شود اما اختصاصی نیست و در سایر علل برونشیولیت هم عفونی هم التهابی دیده می شود.
 

  1. Subpleural Distribution

 بیماری های مثل فیبروز ایدیوپاتیک ریه، آزبستوز، پنومونی ارگانایزینگ، پنومونی ائوزینوفیلیک و بعضی از انواع Drug-Induced LD ممکن است در پریفرال ریه اثر کنند و نماهای CT شامل گراندگلاس اپاسیتی-رتیکولاسیون و Honeycombing باشد.

 

Refrenc

1. Adler BD,Padley SP,Muller NL, et al : Chronic Hypersensitivity Pneumonitis :High-Resolution CT And Radiographic Features in 16 Patients.Radiology 185:91-95 , 1992

2. Agostini C, Trentin L, Facco M , Semenzato G : New aspects Of Hypersensitivity Pneumonitis.Curr Opin Pulm Med 10:378-382 , 2004.

3. Akira M , Higashihara T , Sakatani M , Hara H : Diffuse Panbornchiolitis : Follow-up CT Examination.Radiology 189:559-562 , 1993.

4. Akira M , Higashihara T , Yokoyama K , Et al: Radiograpgic Type P Pneumoconiosis : High-Resolution CT : Radiology 171: 117-123 , 1989.

5. Cohe E , Weynand B , Noirhomme P , Pieters T : Non-Specific Interstital Pneumonia Showing A "Crazy Paving" Pattern On High Resolution CT.Br J Radiol 74:189-191 , 2001.

6. Collins J , Blankenbaker D , Stern EJ: CT Patterns Of Bronchiolar Disease :What Is "Tree-In-Bud?" AJR Am J Roentgenol 171:365-370 , 1998.

 

CT Paterns of Abnormality and Anatomic Distribution 1

CT Paterns of Abnormality and Anatomic Distribution 2

CT Paterns of Abnormality and Anatomic Distribution 3

CT Paterns of Abnormality and Anatomic Distribution 4

CT Paterns of Abnormality and Anatomic Distribution 5

CT Paterns of Abnormality and Anatomic Distribution 6

CT Paterns of Abnormality and Anatomic Distribution 7CT Paterns of Abnormality and Anatomic Distribution

 

برای مشاهده مقالات تخصصی گروه تشخیصی درمانی فرجاد اینجا کلیک کنید.