هموكروماتوزيس

دكتر مريم مشايخي متخصص راديولوژي و سونوگرافي مركز پرتوطب آزما

گزارش يك مورد مبتلا به هموكروماتوزيس

 

چکیده

هموكروماتوزيس اوليه ناشي از افزايش جذب آهن در دستگاه گوارش است كه عليرغم ذخاير مناسب آهن در بدن اتفاق مي افتد و بعد اين آهن اضافه در كبد, پانكراس, قلب, مفاصل, غدد آدرنال و پوست رسوب مي كند كه منجربه بروز علائم متنوع و متعددي ميگردد.

MRI يك روش تصوير برداري مناسب براي تشحيص افزايش آهن در بيماران مبتلا به هموكروماتوزيس ارثي است كه ميتواند انتشار آهن در ارگانهاي مختلف و عوارض بالقوه ناشي از آن را نشان دهد.

در اين گزارش آقاي 39 ساله اي معرفي ميشود كه با شكايت اوليه ناباروري جهت انجام MRI هيپوفيز به مركز پرتوطب ازما مراجعه نموده است كه MRI كاهش شديد سيگنال هيپوفيز ناشي از رسوب آهن را نشان داد و سپس MRI  كبد انجام شد كه رسوب آهن را در كبد, پانكراس و ميوكارد نشان ميدهد كه اين علائم به نفع هموكروماتوزيس ارثي است.

 

مقدمه

هموكروماتوزيس ارثي يك بيماري اتوزومال رسسيو است كه توسط يك موتاسيون در كروموزوم 6 مشخص ميشود. (1)

بيماري معمولا در دهه 4 يا 5 زندگي با هپاتومگالي تظاهر مي كند كه نهايتا ميتواند منجربه سيروز ميكروندولر گردد.

علائم باليني شامل ديابت , دردمفاصل , نارسايي قلب و هيپوگناديسم است(1). هيپوگناديسم تقريبا در 40% مردان اتفاق مي افتد.

كه ميتواند همراه با ناتواني و كاهش ميل جنسي و ناباروري باشد(3) كارسينوم هپاتوسلولر يك عارضه ديررس است كه تا 30% موارد ميتواند اتفاق بيفتد. (2)

MRI بهترين روش تصوير برداري براي ارزيابي رسوب غيرطبيعي آهن در كبد است . CT نسبت به MRI حساسيت كمتري دارد اما ميتواند رسوب آهن را اگر شديد باشد نشان دهد. (3)

 

معرفي :

بيمار آقاي 39 ساله اي است كه با شكايت اوليه ناباروري و ناتواني جنسي مراجعه نموده است. در آزمايشات مكرري كه در طي ماهها براي بيمار انجام شده كاهش سطح LH ,FSH و نيز كاهش تستوسترون ديده شده بود. براي بيمار آمپول تستوسترون تجويز شده بود كه بيمار تزريق نكرده بود. 

در سونوگرافي از بيضه ها تغييرات خفيف آتروفيك در بيضه ها ديده شد . در معاينه باليني تيرگي رنگ پوست و در آزمايشات افزايش سطح فريتين سرم (381 Ng/Ml) مشاهده گرديد .

سپس در بررسي علت ناباروري MRI هيپوفيز انجام شد كه در MRI غده هيپوفيز بطور غيرعادي در تصاوير كورونال T2 تيره و شديدا هيپواينتنس بود كه اين علائم به نفع Iron Overload ميباشد.

سپس بيمار با شك به هموكروماتوزيس جهت انجام MRI  شكم مراجعه نمود كه در اين MRI كاهش شديد سيگنال بطور منتشر در پارانشيم كبد در تمام سكانس ها ديده شد كه به نفع Iron Overload  شديد است. تغييرات مشابه در پانكراس و ميوكارد نيز ديده شد. در حاليكه طحال نرمال بود اين علائم از نظر تصوير برداري به نفع هموكروماتوزيس اوليه (ارثي) ميباشد.

 

بحث:

دو گروه اصلي بيماريهاي همراه با رسوب آهن در بدن وجود دارد :

پارانشيمال ورتيكولواندوتليال

نوع پارانشيمال ناشي از افزايش جذب آهن در دستگاه گوارش است كه در هموكروماتوزيس ارثي اتفاق مي افتد و نوع رتيكولواندوتليال ناشي از تزريق خون مكرر براي درمان آنمي هاي شديد مثل بتاتالاسمي ميباشد كه رسوب آهن محدود به سلولهاي كوپفر سيستم رتيكولواندوتليال شامل كبد طحال و مغز استخوان است و وفتيكه ظرفيت ذخيره سازي سيستم رتيكولواندوتليال اشباع گردد.آهن اضافي در سلولهاي پارانشيمال رسوب كرده و منجربه هموكروماتوزيس ثانويه خواهد شد(1) (4) هموكروماتوزيس اوليه ( ژنتيك, ارثي) يك بيماري اتوزومال رسسيو است و ژني كه اكثرا مبتلا ميشود ژن HFE است اين ژن بر روي بازوي كوتاه كروموزوم 6 نزديك لوكوس HLAA قرار دارد. موتاسيون در اين ژن باعث افزايش جذب آهن خواهد شد (6) (11) اين بيماري در مردها شايعتر است.

هموكروماتوزيس با طيف وسيعي از يافته هاي باليني مشخص ميشود. شامل : سيروز , كارديوميوپاتي , ديابت و نيز سمپتومهايي مثل آرترالژي , ضعف عمومي , پوست برنزه , درد شكم , ناتواني جنسي و اختلال سيكل قاعدگي .مرگ بطور تي پيك ناشي از نارسايي كبد, كانسر اوليه كبد و يا عوارض ديابت و كارديوميوپاتي است. (10)

در مراحل اوليه بيماري تجمع آهن محدود به كبداست و تشخيص بيماري در اين مرحله و انجام درمان فلبوتومي قبل از ايجاد سيروز و ديابت ممكن است باعث يك طول عمر نرمال شود. اما با گذشت زمان رسوب آهن پيشرفت كرده و ساير ارگان ها بخصوص پانكراس و قلب نيز مبتلا ميشوند (9) و (10) غده هيپوفيز نيز بطور شايع مبتلا ميشود و به دلايل نامعلوم آهن تمايل دارد در سلول هاي مترشحه FSHو LHرسوب كند كه باعث كاهش ترشح اين هورمون ها ميشود كه منجر به كاهش ميل جنسي و هيپوگناديسم ميگردد (7) و در مردان تغييرات آتروفيك در بيضه ها اتفاق مي افتد.

تستهاي خوني شامل تعيين سطح آهن سرم, اشباع ترانسفرين و بررسي سطح فريتين سرم به تشخيص هموكروماتوزيس كمك مي كند. ميزان فريتين بالاتر از 300 ng/ml در مردان و بيش از 200ng/ml در زنان از تشخيص هموكروماتوزيس حمايت مي كند. (5)

اين تست ها دقت كافي ندارند و نيز موارد مثبت كاذب بخصوص در مبتلايان به الكليسم و عفونت وجود دارد. لذا در مواردي كه تستهاي شيميايي مثبت وجود دارد تشخيص با بيوپسي تاييد مي شود. (8)

تا بحال استاندارد طلايي تشخيص بيوپسي با ارزيابي نيمه كمي توسط هيستوپاتولوژي و بررسي كمي غلظت آهن كبد (LIC) توسط آناليز بيوشيميايي بود, اما در حال حاضر MRI قادر است جايگزين بيوپسي شود.

هموكروماتوزيس كبد را ميتوان با MDCT بدون تزريق تشخيص داد كه در CT دنسيتي پارانشيم كبد افزايش پيدا مي كند.

افزايش دنسيتي پارانشيم كبد بميزان بالاتر از 70-80 HU كاراكتر يستيك براي افزايش آهن است اما حساسيت CT محدود و ناكافي است و فرم هاي خفيف بيماري ويا موارديكه همراه با كبد چرب (استئاتوزيس كبدي) هستند ممكن است در CT نرمال باشند. از طرفی  CT Specificityنيز بطور قابل ملاحظه اي پائين است بطوريكه نماي هيپردنس پارانشيم كبد در موارد ديگر مثل درمان طولاني با آميودارون, گليكوژنوزيس, بيماري ويلسون و .....نيز ممكن است ديده شود.

لذا اخيرا CT جايي در تشخيص يا Quantification رسوب آهن در كبد ندارد. (2)(4) MRI نسبت به MDCT  اختصاصي تر است و بطور قابل توجهي حساسيت بالاتري در تشخيص موارد خفيف بيماري دارد. (2)

در MRI بدليل اثرات پارامگنتيك آهن سيگنال پارانشيم كبد كاهش پيدا مي كند كه بخصوص در T2 و سكانس گراديانت اكو (T2 Star) اين كاهش سيگنال شديد تر است (1) و (2) و سيگنال كبد كمتر از عضلات اسكلتال ميشود. (1)

سكانس هاي T2W GRE بدليل نداشتن پالس 180˚ Refocusing  حساس ترين سكانس براي تشخيص موارد خفيف رسوب آهن در كبد هستند و ممكن است كاهش سيگنال پارانشيم كبد فقط در اين سكانس ديده شود و ساير سكانس هاي اسپين اكو نرمال باشند (1)(4) در هموكروماتوزيس اوليه در MRI كاهش سيگنال در كبد , پانكراس و قلب در سكانس هاي گراديانت اكوي T2W ديده ميشود بدليل تجمع آهن در سلول هاي پارانشيمال , سيگنال طحال تغيير نمي كند. (1) نرمال بودن سیگنال طحال یک خصوصیت تشخیصی در هموکروماتوزیس ارثی است که بدلیل فقدان جذب انتخابی آهن در سلولهای رتیکولواندو تلیال در طحال است. (9)

در هموكروماتوزيس ميزان رسوب آهن از نظر كمي ( خفيف, متوسط ,شديد) با مقايسه ميزان كاهش سيگنال با افزايش مقادير TE در تصاوير گراديانت اكو و نيز با ابتلا پانكراس و ميوكارد ارزيابي ميشود در موارد خفيف تا متوسط احتمال ابتلا پانكراس و ميوكارد كمتر است و نيز ميزان كاهش سيگنال كبد كمتر است. (8)

در بيماري پيشرفته كاهش سيگنال در كبد و پانكراس اتفاق مي افتد (9) وجود رسوب آهن در پانكراس با تغيیر غيرقابل برگشت ناشي از سيروز در كبد مرتبط است (9) MRI در عين حال براي تشخيص عوارض بالقوه مثل سيروز و كارسينوم هپاتوسلولر مفيد است . چراكه در سلولهاي تومورال بطور تي پيك آهن تجمع نمي كند و ديدن ندول هاي فاقد آهن در بيماران مبتلا به هموكروماتوزيس ارثي قويا مشكوك به كارسينوم هپاتوسلولر است. (1)

در غده هيپوفيز نيز رسوب آهن باعث كاهش شديد سيگنال هيپوفيز در تصاوير كورونال T2 ميشود و در اينموارد ماده سفيد لوبهاي تمپورال بعنوان مرجع مورد توجه قرار ميگيرد چراكه سيگنال آن تحت تاثير هموكروماتوزيس قرار نمي گيرد. (7)

دکتر مریم مشایخی هموكروماتوزيس

تصویر شماره 1: کاهش شدید سیگنال غده هیپوفیز در مقایسه با ماده سفید لوب های تمپورال دیده میشود که ناشی از رسوب آهن میباشد.

تصویر شماره 2: رسوب آهن در میوکارد دیده میشود که باعث کاهش سیگنال میوکارد شده است.

 هموكروماتوزيس دكتر مريم مشايخي متخصص راديولوژي و سونوگرافي گروه تشخیصی درمانی فرجاد

تصویر شماره 3: کاهش شدید سیگنال اینتنسیتی در کبد و پانکراس دیده میشود.طحال نرمال است و این یک نمای تی پیکال برای هموکروماتوزیس اولیه است.

 

 

 

 

Refrence

1. Siegelman ES.Body MRI. 1st ed. Philadelphia , Elsevier 2005, 33-36

2. Haaga JR et al. CT and MRI of the whole body.5th ed.Philadelphia ,Mosby  2009, 1470-1472

3. Joffe ,S. Hemochromatosis.2009;Available at: VRL:http://emedicine.medscape.com/article/369012-overview.Accesed May 8 , 2009

4.Gandon , Y.Iron ,Liver and MRI; Available at :VRL:http://www.radio.univ-rennes1.fr/sources/EV/hemo.html.Accessed June 10th,2001

5. Maefarlans J ,Papanikalau G , Goldberg YP.Juvenile hereditary hemochromatosis 2005.Available at: VRL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=gene&part=jh.Accessed September 2007.

6.Sfier HE, Klachko DU . Hemachromatosis.Available at:VRL: http://emedicine.medscap.com/article/177216-overview.

7. Scott W.A.Magnetic Resonance Imaging of the brain and spine.3rd ed.Philadelphia.LWW 2002 , 1357

8. Edelman RR , Hesselnik JR , Zlatkin MB , Crues JV.Clinical Magnetic Resonance Imaging.3rd ed. Philadelphia: Saunders  2006, 2591-2596

9.Smelka RC.Abdominal-pelvic MRI.New York.Wily-liss 2002.238-240

10.Burke W , Thomson E , Khoury MJ et al.Heriditary hemochromatosis:Gene discovery and its implications for population-based screening.JAMA 1998 ; 280(2):172-178

11.Jorge C , Branco P , Domingos F , Gaspar A , Lebre L and Machado D.Renal Transplantation and Evalution of hemochromatosis: A clinical case report.Transplantation preceedings 2000 ; 32 .2613-2614

 

برای مشاهده مقالات بیشتر اینجا کلیک کنید.