تکنیک های مداخله در پستان

تکنیک های مداخله در پستان

دکتر مریم نوری راديولوژيست

پروسه های نمونه برداری با گاید سونوگرافی هم اکنون بعنوان بخشی از متد تشخیصی تریپل بصورت روتین انجام می شود. کاربرد این روش هم در بیماران سمپتوماتیک و هم در ارزیابی کلینیکی اسکرینینگ می باشد. Accuracy بیوپسی سوزنی حتی در توده های قابل لمس با روش Ultrasound Guided بالاتر می باشد و بنابراین استفاده از Imaging در کلیه پروسه های بیوپسی سوزنی و آسپیراسیون جزئی از روشهای تشخیصی مدرن است. 1و2

 

وسایل مورد نیاز :

دستگاه سونوگرافی با کیفیت بالا که از یک رنج فرکانس 12-7 استفاده می کند و تصاویر Near Field خوبی تهیه می کند از الزامات است. با  استفاده از دستگاههای high frequency نمونه برداری از اکثر ضایعات نسج نرمی و بعضی از کلاستر های میکرو کلسیفیکاسیون ممکن می گردد. 3

 

نظم چند جانبه و کار گروهی :

همه پروسه های U/S Guided می بایست با یک نظم چند جانبه و بعنوان بخشی از متد تشخیصی تریپل انجام گیرد. ارزیابی کلینیکی و کارهای تشخیصی کافی می بایست قبل از انجام بیوپسی با گاید سونوگرافی انجام شده باشد، همچنین تیم تشخیصی می بایست با هم آشنا و با پروتکلهای اجرایی توافق داشته باشند. نتایج بیوپسی با گاید سونوگرافی می بایست در ملاقاتهای منظم چندجانبه و پروسپکتیو کلینیکی بحث شودتا در مورد بیماران بتوان بهتر تصمیم گیری کرد. 4

 

روش های مداخله :

روشهای مداخله در پستان شامل این موارد است :

  • اسپیراسیون کیست
  • درناژ آبسه
  • داکتوگرافی
  • لوکالیزاسیون سوزنی (وایرگذاری)
  • FNAB
  • Core Biopsy
  • DVAB (ماموتومی - Directional Vaccum Assisted Biopsy)
  • روش های درمانی و Insitue Ablation
  • MRI Directed Second Look U/S & Biopsy
  • آنالیز Sentinel Node

بطور کلی در پروسه های مداخله اولترا سوند عموما روش انتخابی است حتی در کلیه ندولها و توده ها که قابل لمس یا قابل رویت در ماموگرافی هستند نیز اولتراسوند روش ترجیحی است.

اما در این موارد اولترا سوند روش انتخابی مداخله نیست :

  1. میکرو کلسیفیکاسیون بدون توده
  2. ندول های بسیار کوچک عمقی در پستان های بزرگ و Fatty
  3. آسیمتری های مشکوک قابل رویت در ماموگرافی که بخوبی در اولتراسوند مشخص نیستند.

در موارد فوق الذکر بیوپسی با روش استرئوتاکسی- ماموگرافی روش انتخابی است. 5

 

آسپیراسیون کیست

آسپیراسیون کیست های ساده با هدف تشخیصی ضروری نیست. در این موارد آسپیراسیون کمک کننده است :

  1. رهایی از درد یا تندرنس
  2. رهایی از اضطراب
  3. راحت تر شدن معاینه کلینیکی
  4. کمک در بهبود نقش تشخیصی ماموگرافی
  5. عود کیست پس از آسپیراسیون اخیر. 5

ماده آسپیره شده تنها در صورتی نیاز به بررسی سیتولوژی دارد که محتویات آسپیره شده خونی باشند. 4

 

درناژ آبسه

کیست های کمپلکس و تجمعات مایع در صورتی که شک به التهاب یا عفونت باشد می بایست آسپیره گردند. سپس مایع خارج شده جهت رنگ آمیزی گرم ، کشت و بررسی حساسیت به آنتی بیوتیک فرستاده میشود اما مایع خارج شده عموما جهت سیستولوژی فرستاده نمی شود. در صورتی که مایع خارج شده چرکی باشد یک کاتتر درناژ کننده 5-6 فرنچ (French) تحت گاید سونو در ضایعه قرار داده میشود و پس از تخلیه حفره بیمار به منزل فرستاده میشود و کاتتر در محل می ماند. چون اکثر عفونت های پستان استاف هستند عموما توصیه میشود در فاصله 48-72 ساعت که برای آماده شدن نتیجه آنتی بیوگرام فرصت لازم است کاتتر در محل بماند و داکسی سیکلین استفاده شود و پس از آماده شدن نتیجه کشت در صورت لزوم آنتی بیوتیک تغییر داده شود. 4و5

 

داکتوگرافی

در مواردیکه تلاش برای کانولاسیون داکت در داکتوگرافی معمولی ناموفق باشد یک سوزن با 25 Gauge تحت گاید سونو در داکت اکتاتیک گذارده می شود و تزریق کنتراست رادیواپاک و سپس تهیه کلیشه ماموگرافی صورت می گیرد البته در صورتی که اولتراسوند ضایعه واضحی در داکت تشخیص بدهد دیگر ضرورتی به انجام اینکار نیست.

استفاده دیگر اولتراسوند در مواقعی است که در داکتوگرافی روتین یک ضایعه اینتراداکتال تشخیص داده شوند و با استفاده از اولتراسوند ماموتومی ضایعه انجام شود. 5

 

داکتوگرافی - نمونه ای از انواع پاترنهای متفاوت داکت نرمال

 

لوکایزاسیون سوزنی

لوکایزاسیون با استفاده از سونوگرافی راحت تر و سریعتر از استفاده از ماموگرافی است. از این رو هر ضایعه قابل رویت در اولتراسوند که اکسیزیون جراحی آن ضروریست و حتی بدخیمی هایی که قبلا بیوپسی شده اند می بایست با استفاده از سونوگرافی لوکالیزه شوند.حتی امکان مارکر گذاری پس از بیوپسی با سونوگرافی همانند ماموگرافی وجود دارد.

عموما لوکالیزاسیون ضایعات با هوک وایر انجام میشود اما استفاده از هوک وایر استاندارد نیز مشکلاتی در پیش رو دارد و از آن جمله این است که: در پستان های دنس استفاده از هوک وایر مشکل است ، گاهی ممکن است در حین جلو بردن وایر ضایعه منحرف شود ضمنا لمس آن مشکل بوده و گاهی ممکن است سهوا خارج شود. 5

 

تصاوير کنترل ماموگرافی پس از تعبيه واير با گايد سونوگرافی

 

بیوپسی با گاید سونوگرافی

مطالعات اخیر نشان داده اند که Core Biopsy، حساسیت و اختصاصیت بالاتری از سیتولوژی دارد و بنابراین این روش به عنوان پروسه نمونه گیری اولیه در اکثر مراکز تشخیصی بکار می رود. 12-10

پس از تمیز کردن پوست، سوزن بیوپسی می بایست حدود 1Cm از لبه پروب (در اکثر ضایعات) داخل ضایعه گردد. بی حسی موضعی در سطح و عمق ضایعه اعمال می گردد. سپس انسزیون بسیار کوچک در پوست داده می شود تا سوزن راحتتر داخل گردد، سوزن14G  شایعترین سوزنی است که بکار می رود اما در پستانهای گلاندولر استفاده از سوزن 16G راحتتر است. 4

بیوپسی با گاید سونوگرافی عموما برای ضایعات solid پستان بکار می رود. در مواردی که در مورد ماهیت کیستی یا solid ضایعه ابهام وجود دارد بهتر است ابتدا با سوزن16 gauge  آسپیراسیون انجام شود و اگر آسپیره ممکن نبود  U/S Guided Core Biopsy انجام شود. 5

مهم اینست که سوزن می بایست به موازات محور طویل ترانسدیوسر باشد تا تمام طول سوزن قابل رویت باشد. 4

عموما از یک ضایعه سولید، 5 نمونه ، از مرکز، سطح قدامی، سطح خلفی، سطح داخلی و خارجی، تهیه می گردد. 5

 

بيوپسی با گايد سونوگرافی نمای ضايعه قبل از شليک

 

بيوپسی با گايد سونوگرافی پس از شليک

 FNA سیتولوژی یا  : FNAC 

پس از تمیز کردن پوست و استفاده از بیحسی موضعی در صورت لزوم، سوزن 21-23 G   متصل به سرنگ 10 Cc باگاید سونوگرافی داخل ضایعه می گردد و در ضایعه به جلو و عقب برده می شود، همزمان حرکات چرخشی و فشار منفیاز سرنگ اعمال می شود. آسپیراسیون تا زمانی ادامه می یابد که مواد در هوب سوزن رویت شود.سرنگ قبل از خروج سوزن به عقب کشیذه می شود تا مواد آسپیره شده از طریق کانکتور مکیده نشود. سپس مواد آسپیره شده بر روی لام کشیده می شودو معمولا به طریقه Dry & Wet  نمونه ها آماده می شود. آماده کردن نمونه ها می بایست با گاید سیتولوژیست باشد و اگر شرایط محیطی اجازه دهد، بهتر است بلافاصله نمونه ها با سیتولوژیست چک شود. 9-6

 

آسپيراسيون کيست باگايد سونوگرافی

 

DVAB (ماموتومی)

این روش در ضایعات کوچکتر از 1.5 سانتی متر که Core Biopsy شانس منفی کاذب دارد روش ترجیحی بیوپسی با گاید سونوگرافی است. 5

 

عوارض Core.Biopsy

عوارض Core.Biopsy نسبتا ناشایع است و بندرت جدی میباشد.

درد : اگرچه در حین انجام آسپیره بیمار از درد شکایت دارد اما این علامت به سرعت کاهش می یابد و درصورتی که درد بعلت هماتوم باشد با کمپرس فشاری این علامت نیز کاهش می یابد.

عفونت : اگر روش انجام بیوپسی استریل باشد عفونت نادر است.

حملات وازو واگال : در پروسه بیوپسی استرئوتاکتیک در صورتی ایستاده انجام شود وازو واگال بسیار شایعتر است به همین علت بیوپسی با گاید سونو در وضعیت سوپاین و بیوپسی با روش استرئوتاکسی به روش پرون توصیه میشود.

نوموتوراکس : شانس نوموتوراکس نادر است و عموما در بیماران با پستان کوچک و ضایعات مدیال یا آگزیلری امکان دارد. 5

 

آنالیز Sentinel Node :

استفاده از سونوگرافی در ارزیابی Sentinel Node در دو مورد است :

  1. اسکرین ناحیه آگزیلا در بیماران با کانسر احتمالی انفیلتران در بررسی اولیه و بیوپسی توده با گاید سونو.
  2. در صورتی که لنف نود غیرطبیعی در زمان بیوپسی توده مشاهده شود آن نیز جهت بیوپسی با گاید سونو مورد هدف قرار می گیرد و اگر متاستاتیک باشد دیسکسیون استاندارد ناحیه آگزیلا صورت میگیرد.

 

در صورتی که لنف نودها از نظر سونوگرافی و هیستولوژی پس از Core Biopsy نرمال بودند جهت آنالیز Sentinel Node در حین عمل ماستکتومی یا لامپکتومی قرار داده می شوند و این از دو نظر مهم است :

اول اینکه اگر متاستاز آگزیلری قبل عمل تشخیص داده شود آنالیز Sentinel Node لازم نبوده و از جراحی ثانویه ممانعت می شود. دوم اینکه علت شایعی که باعث نتیجه منفی کاذب می شود این است که لنف نود متاستاتیک گاها فلو لنفاتیک به سمت خود را مسدود می کند و فلو لنفاتیک به سمت لنف نودهای نرمال منحرف می شود و لذا نتیجه بررسی اسکن منفی کاذب می شود و در صورتی که قبل از جراحی از سونوگرافی استفاده شده باشد مانع این نتیجه منفی کاذب می گردد و دیسکسیون آگزیلری استاندارد مورد استفاده قرار میگیرد. 5

 

منابع:

 

1. Wilson ARM, Liston J (eds). Clinical Guidelines for Breast Cancer Screening Assessment, 2nd ed. NHS Cancer Screening Programs, Sheffield, 2005.

2. Teh WL, Evans AJ, Wilson ARM. Definitive non-surgical breast diagnosis: the role of the radiologist (editorial). Clin Radiol 1998; 53: 81–4.

3. Michell MJ, Lawinski C, Teh W, Vinnicombe S. The breast. In Sutton D, ed. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 2. Oxford: Churchill Livingstone, 2003; 46: 1451–88.

4. Michell M. In: Drew Ph, Cawthorn S, Michell M (Eds). Techniques of ultrasound biopsy. Interventional Ultrasound Of The Breast. UK, Informa Healthcare, 2007.79-89.

5. Parker SH. In: Stavros A.Th (ed). Ultrasound guided needle procedures in the breast. Breast Ultrasound. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004. 742-777.

6. Lamb J, Anderson TJ, Dixon MJ, Levack P. Role of fine needle aspiration cytology in breast cancer screening. J Clin Pathol 1987; 40: 705–9.

7. Zajdela A, Chossein NA, Pillerton JP. The value of aspiration cytology in the diagnosis of breast cancer. Cancer 1975; 35: 499–506.

8. Guidelines for Non-operative Diagnostic Procedures and Reporting in Breast Cancer Screening. NHS Cancer Screening Programmes, Sheffield, 2001.

9. Catania S, Ciatto S. Breast Cytology in Clinical Practice. London: Martin Dunitz, 1992.

10. Britton P. Fine needle aspiration or core biopsy. Breast 1999; 8: 1–4.

11. Britton P, McCann J. Needle biopsy in the NHS Breast Screening Programme 1996/97: how much and how accurate? Breast 1999; 8: 5–11.

12. Litherland JC, Evans AJ, Wilson ARM et al. The impact of core-biopsy on pre-operative diagnosis rate of screen detected breast cancers. Clin Radiol 1996; 51: 562–5.

 

 

برای مشاهده مقالات بیشتر اینجا کلیک کنید.