چگونگي تطبيق يافته هاي ماموگرافي با سونوگرافي

مقدمه:

با ساخت دستگاه هاي ديجيتال، پروب هاي مخصوص پستان و بهبود قابل ملاحظه تصاوير سونوگرافي،‌ اين روش به عنوان بهترين وسيله تكميلي پس از انجام ماموگرافي شناخته شده است.
سونوگرافي همچنين اولين و تنها روش تشخيصي در بسياري از خانم هاي زير 35 سال مي باشد. يكي از اهداف انجام سونوگرافي، ارزيابي دقيق تر ضايعات ديده شده در ماموگرافي و بررسي ضايعات قابل لمس در پستان است.
كاربردهاي ديگر شامل انجام نمونه برداري با هدايت سونوگرافي، ارزيابي ميزان و چگونگي گسترش ضايعه به نسج اطراف و غدد لنفاوي زير بغل، تعيين روش جراحي، درمان و نهايتا كنترل ضايعات احتمالا خوش خيم مي باشد. 
براي رسيدن به اين اهداف تطبيق يافته هاي ماموگرافي و كلينيكي با سونوگرافي ضروري است.
 

نكات مهم در جهت تطبيق يافته هاي ماموگرافي و سونوگرافي:

براي اين منظور مي بايست به موارد زير دقت شود:
  1. محل ضايعه
  2. بافت اطراف
  3. شكل
  4. سايز ضايعه
 

محل ضايعه:

مطابقت يافته ها اگر در كليشه CC View باشد بسيار ساده تر از كليشه ابليك است. در كليشه كرانيو كودال تنها مختصر جابه جايي در جهت داخل يا خارج ديده مي شود اما در كليشه ابليك به دليل زاويه تابش اشعه (30 تا 60 درجه) و همچنين جهت تابش اشعه از بالا و داخل به سمت پايين و خارج، ميزان جا به جايي كاذب ضايعه در جهت فوقاني يا تحتاني خواهد بود.
 
چگونگي تطبيق يافته هاي ماموگرافي با سونوگرافي - محل ضایعه - گروه تشخیصی درمانی فرجاد
 
تهيه كليشه لترال در بسياري موارد مي تواند در پيدا كردن ضايعاتي كه تنها در كليشه ابليك ديده مي شود به ما كمك كند. در كتاب تصويربرداري نوشته آقاي Kopans رهنمودهاي با ارزشي جهت پيدا كردن ضايعات در كليشه ها جهت ماموگرافي بيان شده كه بخشي از آنها به شرح زير مي باشد:

1. ضايعاتي كه در ناحيه داخل پستان ديده مي شود (كليشه كرانيوكودال) معمولا پايين تر از محل طبيعي خود در كليشه ابليك قرار مي گيرند.

2. ضايعاتي كه در ناحيه خارج قرار دارند در كليشه ابليك بالاتر از محل واقعي خود ديده مي شوند.

 

چگونگي تطبيق يافته هاي ماموگرافي با سونوگرافي - محل ضایعات 1 -  گروه تشخیصی درمانی فرجاد
 
چگونگي تطبيق يافته هاي ماموگرافي با سونوگرافي - محل ضایعات 2 - گروه تشخیصی درمانی فرجاد   
   
افزايش دانسيته موضعي همراه با ديستروشن نسجي و ميكروكلسيفيكاسيون در ناحيه داخلي كه در كليشه MLO حدود ساعت 9 ديده مي شود.
 
چگونگي تطبيق يافته هاي ماموگرافي با سونوگرافي - افزايش دانسيته موضعي همراه با ديستروشن نسجي و ميكروكلسيفيكاسيون در ناحيه داخلي - گروه تشخیصی درمانی فرجاد
 
سونوگرافي به عمل آمده از اين بيمار ضايعه بين ساعت 10 تا 11 به صورت كيست هاي متعدد همراه با ميكروكلسيفيكاسيون در جدار آنها و Shadow خفيف. نتيجه نمونه برداري سوزني تغييرات فيبروكيستيك همراه با فيبروز شديد نسج بوده است.
 

3. ميزان جا به جايي توده هايي كه در حاشيه پستان قرار دارند بيش تر است.

4. ضايعاتي كه نزديك به ساعت 12 يا 6 هستند، حداقل جا به جايي را نشان مي دهند و تقريبا تطبيق مكاني آنها در سونوگرافي و ماموگرافي آسان است.

5. در مورد ضايعات پري آرئول نيز ممكن است تطبيق مكاني ضايعه مشكل باشد اما به دليل وسعت كم نسج در اين محدوده مشكل زيادي در تطبيق يافته ها وجود دارد.

لازم به ذكر است كه در مورد ضايعات حاشيه براي مثال ساعت 3 يا 9 ممكن است نياز به بررسي محدوده وسيعي از نسج، بين ساعت 1 تا 5 باشيم. همچنين از نظر عمق ضايعه يافته هاي كليشه كرانيوكودال دقيق و واقعي تر از كليشه ابليك است. براي مثال توده هايي كه در كليشه ابليك مجاور عضله پكتوريال ديده مي شود ممكن است در سونوگرافي حداقل 1cm با قفسه سينه فاصله داشته باشد.
 
چگونگي تطبيق يافته هاي ماموگرافي با سونوگرافي- گروه تشخیصی درمانی فرجاد
 
چگونگي تطبيق يافته هاي ماموگرافي با سونوگرافي - گروه تشخیصی درمانی فرجاد -  ماموگرافي - سونوگرافي
 

ارزيابي بافت اطراف ضايعه:

در ماموگرافي تمامي نسوج به جز بافت چربي سفيد ديده مي شود و امكان جدا كردن توده جامد از كيست حاوي مايع يا خون از بافت همبندي وجود ندارد. در سونوگرافي غالبا مي توان به راحتي، كيست را از توده جامد افتراق داد. بافت چربي پستان نيز از نسج همبندي و مجاري شيري قابل افتراق است. بنابراين اگر در ماموگرافي ضايعه كاملا توسط چربي احاطه شده باشد، در سونوگرافي نيز مي بايست اين يافته تاييد شود. 
بافت اطراف ضايعه مي تواند در برخي حالات، شكل ضايعه را در ماموگرافي تغيير دهد. براي مثال افزايش ضخامت موضعي در نسج همبندي و غددي پستان در مجاور يك كيست حاوي مايع، مي تواند سبب ايجاد نماي ماكرولبوله و افزايش كاذب سايز كيست شود. اين يافته ها در سونوگرافي به خوبي قابل افتراق هستند. در اين گونه موارد طبقه بندي ACR ضايعه كه بر اساس دانسيته شكل و ابعاد آن در ماموگرافي تعيين مي گردد ممكن است در سونوگرافي تغيير كرده و در نتيجه مانع از انجام بيوپسي غير ضروري و يا كنترل كوتاه مدت و تحمل استرس ناشي از آن گردد.
امروزه توصيه مي گردد در تمام بيماراني كه سونوگرافي مي تواند در تشخيص دقيق تر و همچنين جلوگيري از انجام اقدامات تهاجمي يا كنترل هاي كوتاه مدت در آنها مفيد باشد، حتما از اين روش استفاده شده و هيچ گونه خستي در انجام آن صورت نگيرد.
هزينه و استرسي كه بيمار جهت انجام يك سونوگرافي متقبل مي گردد به مراتب كمتر از انجام نمونه برداري سوزني و يا كنترل كوتاه مدت مكرر مي باشد. البته همكاران راديولوژيست نيز مي بايست با بهره گيري از تجارب و ارتقاء مداوم مهارت هاي باليني و علمي خود به تشخيص زودرس و درمان كامل بيماران خود كمك كنند.
 

شكل ضايعه:

عوامل مختلفي در تعيين شكل توده يا كيست مي تواند موثر باشند. يكي از اين عوامل بافت اطراف ضايعه است كه در پاراگراف قبلي راجع به آن بحث شد. عوامل ديگر شامل زاويه تابش اشعه، نحوه قرار گرفتن نسج پستان در هنگام تهيه كليشه ماموگرافي و نهايتا دور شدن نسج از قفسه سينه در حين انجام ماموگرافي مي باشد.
در سونوگرافي برخلاف ماموگرافي نسج به سمت قفسه سينه فشرده مي گردد و اين مسئله مي تواند در تغيير محور اصلي توده به موازات قفسه سينه منجر شود.
 
   چگونگي تطبيق يافته هاي ماموگرافي با سونوگرافي - گروه تشخیصی درمانی فرجاد - شکل ضایعه - ماموگرافي - سونوگرافي
 
در ماموگرافي به دليل دور شدن نسج از قفسه صدري محور اصلي ضايعه غالبا عمود بر قفسه سينه مي باشد. نكته قابل ذكر ديگر، تغيير شكل ضايعه به دليل فشرده سازي بافت حين انجام ماموگرافي است كه اين ميزان بسته به نوع ضايعه در ماموگرافي و همچنين بسته به ميزان فشار دست سونوگرافر در حين سونوگرافي مي تواند متفاوت باشد.
 

سايز ضايعه:

تطبيق سايز ضايعه مشاهده شده در ماموگرافي مستلزم در نظر گرفتن نكات زير مي باشد:
الف. دانسيته توده و يا كيست در ماموگرافي مي تواند كاملا شبيه به بافت طبيعي پستان باشد و تنها به كمك تشخيص اثر فشاري ضايعه، افزايش ضخامت موضعي نسج، داشتن حاشيه واضح و يا شكل توده مانند مي توان آن را تشخيص داد. لذا تصوير توده مانند ممكن است تركيبي از ضايعه با نسج اطراف باشد.
در ماموگرافي مي توان بافت چربي و كلسيفيكاسيون را به راحتي از توده هاي متراكم، نسج غددي و بافت هم بندي افتراق داد. از اين رو توصيه مي شود همكاران راديولوژيست ابتدا به طور كامل يافته هاي ماموگرافي و محل آن ار ارزيابي كنند و سپس به سونوگرافي بيمار بپردازند. اين امر مي تواند دقت آنها را در ارزيابي سونوگرافي ضايعه از نظر سايز، مورفولوژي و نسج اطراف افزايش دهد.
براي مثال تصوير ديده شده در ماموگرافي مي تواند ناشي از يكي از حالات زير در سونوگرافي باشد:
 
چگونگي تطبيق يافته هاي ماموگرافي با سونوگرافي - گروه تشخیصی درمانی فرجاد - سایز ضایعه - ماموگرافي - سونوگرافي
   
 
1. تصوير يك توده (هيپواكو، هيپراكو، هتروژن)
 
چگونگي تطبيق يافته هاي ماموگرافي با سونوگرافي - گروه تشخیصی درمانی فرجاد - تصوير يك توده (هيپواكو، هيپراكو، هتروژن) - ماموگرافي - سونوگرافي
 
2. تصوير توده كوچكتر همراه با ضخامت نسج طبيعي پستان
 
   چگونگي تطبيق يافته هاي ماموگرافي با سونوگرافي - گروه تشخیصی درمانی فرجاد - تصوير توده كوچكتر همراه با ضخامت نسج طبيعي پستان - ماموگرافي - سونوگرافي
 
چگونگي تطبيق يافته هاي ماموگرافي با سونوگرافي - گروه تشخیصی درمانی فرجاد - دانسیته نا قرینه - ماموگرافي - سونوگرافي
 
دانسيته ناقرينه در ماموگرافي ديده شد. در سونوگرافي توده ي هيپواكو با حاشيه ي مختصر محو و لبوله مشاهده مي گردد. نسج ضخيم پستان در اطراف توده مشاهده مي شود كه با يافته هاي ماموگرافيك مطابقت دارد. نتيجه نمونه برداري سوزني داكتال كارسينوما بوده است.
 
3. تصوير كيست (با جدار صاف،‌ لبوله، حاوي ديواره هاي داخلي،‌ رسوبات و يا توده)
 
چگونگي تطبيق يافته هاي ماموگرافي با سونوگرافي - گروه تشخیصی درمانی فرجاد - تصوير كيست (با جدار صاف،‌لبوله، حاوي ديواره هاي داخلي،‌رسوبات و يا توده) - ماموگرافي - سونوگرافي
 
4. تصوير كيست كوچك همراه با ضخامت نسج طبيعي اطراف
5. افزايش ضخامت موضعي نسج پستان بدون توده يا كيست
 
لوبول هاي چربي در سونوگرافي به طور معمول هيپواكو مي باشد اما توده حاوي چربي نظير ليپوم يا فيبروآدنوليپوم در اغلب موارد هيپراكوييك است. در سونوگرافي اكوژنيسته توده با لوبول هاي چربي مقايسه مي گردد در حالي كه ماموگرافي دانسيته ضايعات با نسج غددي و همبندي مقايسه مي شود.
سايز توده ها بهتر است از خارج كپسول اندازه گيري شود و بزرگترين قطر توده با سايز ضايعه در ماموگرافي مقايسه شود.
 
 - فرجاد قم - چگونگي تطبيق يافته هاي ماموگرافي با سونوگرافي - گروه تشخیصی درمانی فرجاد - ماموگرافي - سونوگرافي
 
در كيست ها نيز اندازه گيري مي بايست از خارج كپسول انجام شود. در ضايعاتی كه قابل فشرده شدن هستند به علت فشردن نسج در ماموگرافي مشاهده اختلاف جزئي در سايز قابل قبول است.
ابعاد دقيق حاصل اندازه گيري قطر در دو جهت عمود بر هم مي باشد و به آن قطر متوسط گفته مي شود. 
 
چگونگي تطبيق يافته هاي ماموگرافي با سونوگرافي - گروه تشخیصی درمانی فرجاد - تصوير كيست - ماموگرافي - سونوگرافي
 
 اين روش در مقايسه سايز ضايعات در سونوگرافي هاي مكرر بسيار با ارزش است اما در تطبيق سايز ضايعه در سونوگرافي و ماموگرافي توصيه نمي گردد و بهتر است از بلندترين قطر ضايعه استفاده شود.
در پايان جهت انجام يك سونوگرافي دقيق و با ارزش، توجه به تمام نكات فوق، ارزيابي دقيق تصاوير ماموگرافي و آگاهي كامل از نتيجه معاينات همكاران كلينيسين ضروري است.