گزارش یک مورد حاملگی خارج رحمی در محل اسکار سزارین

 

جایگزینی بارداری در محل اسکار سزارین یکی از موارد نادر حاملگی های خارج رحمی می باشد. تشخیص به موقع این حالت بوسیله سونوگرافی علاوه بر پیشگیری از عواقب خطرناک قدرت بارداری مجدد برای مادر را حفظ می کند و تاخیر در درمان و یا تشخیص ممکن است باعث پارگی رحم، "هیسترکتومی" و حتي مرگ مادر شود. با افزایش شیوع سزارین در جهان و همچنین استفاده بیشتر از "سونوگرافی واژینال" در اوایل بارداری موارد بیشتری از بارداری های خارج رحمی در داخل اسکار سزارین تشخیص داده می شوند. بنابراین مادرانی که که سابقه زایمان سزارین دارند در ویزیت روتین سونوگرافی باید از این نظر بررسی شوند.

 

"بلاستوسیست" به طور طبیعی در لایه آندومتر خود رحم لانه گزینی می کند. لانه گزینی در هر محل دیگری به جز این محل، "حاملگی نا بجا" یا "خارج رحمی" محسوب میشود. حاملگی خارج رحمی در محل اسکار سزارین یکی از موارد بسیار نادر است که با عوارض خطرناک در سه ماهه اول بارداری همراه است. در این مورد نادر، ساک حاملگی در داخل میومتر محل اسکار سزارین قبلی جایگزین می شود. میزان دقیق شیوع حاملگی خارج رحمی اسکار سزارین به علت گزارش بسیار معدود آن مشخص نیست. اخیرا در یک مطالعه، شیوع آن یک در 2226 مورد از کل بارداری ها با نسبت 15/0% در خانمهای با سزارین قبلی 1/6% از تمام حاملگیهای خارج رحمی که حداقل یکبار سابقه سزارین دارند تخمین زده شده است.(1)

در مروری بر مطالعات گذشته فاصله زمانی بین آخرین سزارین و حاملگی اسکار سزارین 6 ماه تا 12 سال گزارش شده است. ساک حاملگی در زمان تشخیص بین 5 هفته تا 4±12 هفته بوده است. تشخیص سریع حاملگی خارج رحمی در محل اسکار سزارین به علت عوارض وخیم آن اهمیت بسیاری دارد. هدف این گزارش معرفی یک مورد حاملگی در محل اسکار سزارین که در هفته ششم بارداری تشخیص داده شده است، می باشد.

 

بیمارخانمی 34 ساله باسابقه 2 زایمان قبلی با سطح BHCG بالا در هفته 6 بارداری (طبق LMP) به موسسه رویان مراجعه کرده است.

بیمار سابقه دو سزارین 5 و 9 سال قبل و همچنین سابقه یک "کورتاژ" به دنبال سقط خود به خود، را ذکر می نماید. درسونوگرافی اولیه، جنین 6 هفته به طول 8 میلیمتر بدون ضربان قلب در محل اسکار سزارین ديده شد. ساک حاملگی به قطر 5/2 سانتی متردر دیواره قدامی سرویکس در مجاورت مثانه که تنها بوسیله یک میومتر نازک به قطر 3 میلیمتر پوشانده شده بود مشاهده شد وهیچ گونه شواهدی از بارداری داخل رحمی وجود نداشت.

یک هفته بعد بیماربه علت "خونریزی واژینال" مراجعه نمود. در سونوگرافی، "هماتوم" در اطراف ساک حاملگی گزارش شد و شواهدی از رشد جنین وجود نداشت. در سونوگرافی کنترل یک هفته بعد، تحلیل کامل ساک حاملگی بدون مداخله درمانی مشاهده شد و همچنین سطح "BHCG" در طول هفته به سرعت کاهش یافت.

 

حاملگی خارج رحمی در محل اسکار سزارین یکی از موارد بسیار نادر و مخاطره آمیز است. بطور كلي دو نوع حاملگی در اسکار سزارین وجود دارد: 

 

به صورت جایگزینی تخمک بارور شده در اسکار با رشد به طرف کاویتی رحم است که در این حالت احتمال زنده ماندن جنين و ادامه بارداري ضعيف است، البته با پیشرفت بارداری احتمال پارگی رحم وجود دارد.

 

تخمک بارور شده در عمق اسکار جایگزین شده و در صورت ادامه بارداری، احتمال پارگی رحم و خونریزیهای شدید که منجر به مرگ شود وجود دارد، بنابراين تشخیص در سه ماهه اول حائز اهميت فراواني است.عوارض دیگری که ممکن است همراه با حاملگی اسکار سزارین وجود داشته باشد عبارتند از: "پلاسنتا آکرتا"-پرکرتا"، "پلاسنتا پرویا" و "کندگی پلاسنتا".

 

سونوگرافی اولین وسیله تشخیص برای حاملگی های خارج رحمی از جمله حاملگی اسکار سزارین می باشد. تاخیر در تشخیص منجر به پارگی رحم به همراه ریسک بالای هیسترکتومی و در نتیجه موربیدیتی و یا از دست دادن قدرت بارداری خانم می شود. همچنین خطر آسیب به مثانه در اثر رشد جفت وجود دارد.(1)

 

در بررسی متون، یافته های متناقضی در مورد ارتباط بین تعداد سزارینهای قبلی و حاملگي هاي اسكار سزارين یافت شد. در حالیکه در دو مطالعه جداگانه که توسط H Sadeghi و Ash صورت گرفت هیچ رابطه معنی داری بین تعداد سزارینهای قبلی و حاملگی های اسکار سزارین مشاهده نشده است(4-5) و بیش از نیمی از موارد حاملگی های اسکار سزارین در افرادي با فقط یک بار سابقه زایمان سزارین گزارش شده اند(4)، مقالات دیگری به افزایش ریسک حاملگی اسکار سزارین در خانمهایی با سابقه بیش از سه بار زایمان سزارین اشاره کرده اند.(6-7-8)، هر چند در مطالعه دیگری تفاوت آماری معنی داری بین تعداد سزارینهای قبلی و حاملگی های اسکار سزارین در ميان مادرانی که سابقه فقط یک یا دو بار سزارین دارند، مشاهده نشده است.(7)

 

در مروری بر مطالعات گذشته فاصله زمانی بین آخرین سزارین تا حاملگی خارج رحمی کنونی از 6 ماه تا 12 سال می باشد(5-2). همچنین امکان بارداری خارج رحمی اسکار سزارین، به دنبال IVF و انتقال جنین نیز مانند بارداری "خود به خودی طبیعی" در مطالعه دیگری ذکر شده است.(3)

 

امروزه با تشخیص به موقع حاملگی خارج رحمی به کمک اندازه گیری سریالي BHCG و سونوگرافی "واژینال" امکان درمان بیمار با "متوترکسات" در مراحل اولیه وجود دارد. در بیمارانی که نیاز به مداخلات جراحی دارند، نوع عمل جراحی به محل جایگزینی و موقعیت بیمار بستگی دارد. تشخیص حاملگی اسکار سزارین در هفته های اول بارداری نسبتا آسان است اما با پیشرفت بارداری تشخیص افتراقی بین حاملگی اسکار سزارین، حاملگی سرویکال و یا بارداری داخل رحمی در قسمت پایین رحم و سقط خود به خودی در حال پیشرفت، مشکلتر می شود. جایگزینی محصول بارداری در اسکار سزارین قبلی، با حاملگی داخل رحمی همراه با جفت Placenta Accerta متفاوت می باشد. در حاملگی اسکار سزارین، ساک حاملگی به طور کامل با میومتر و بافت فیبروزی اسکار احاطه شده است و از حفره آندومتر جدا می باشد. سونوگرافی واژینال همراه با سونوگرافی داپلر با دقت تشخیص بالا و موارد مثبت کاذب کم امکان تشخیص قطعی را فراهم میکند. جریان خون اطراف "تروفوبلاست" احاطه کننده ساک حاملگی به وسيله داپلر مشخص می شود که در تعیین مکان محصول بارداری و جفت نسبت به اسکار سزارین قبلی و همچنین تعیین نزدیکی آنها به مثانه کمک کننده می باشد.(11-10-3)

 

در سونوگرافی واژینال از بین رفتن ویا نازک شدن میومتر در محل اسکار سزارین بهترین کلید تشخیصی است. همچنین در سونوگرافی سه بعدی بوسیله Multiplaner View و تصاویر Surface Render جزئیات لایه اطراف تروفوبلاست گسترش یافته در اطراف ساک حاملگی به خوبی مشخص می شود.(13-12) هر چند بسیاری از نویسندگان انجام روتین MRI همراه با سونوگرافی واژینال را توصیه نمی کنند، اما در موارد عدم تطابق نتایج سونوگرافی واژینال و کالر داپلر انجام MRI کمک کننده است.(1-14-1)

 

کنترل و پیگیری بعدی بیمار به خصوص اگر بیمار علامت دار می باشد باید بر اساس بررسی کلینیکی بیمار، اندازه گیری سریال BHCG تا زمانی كه به کمتر از mlu/ml 5 برسد و همچنین تکرار بررسی سونوگرافیک، باشد. در 5/20% بیماران امکان تکرار حاملگی اسکار سزارین در حاملگیهای بعدی وجود دارد.(4)

 

"نمای ساژیتال" در سونوگرافی ترانس واژینال جایگزینی ساک حاملگی با جنین و کیسه زرده را در محل اسکار سزارین در نزدیک مثانه نشان می دهد.

 

1. Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG. 2007; 114(3):253-63.

2. Weimin W, Wenqing L. Effect of early pregnancy on a previous lower segment cesarean section scar.Int J Gynaecol Obstet. 2002; 77(3):201-7. Review

3. Seow KM, Cheng WC, Chuang J, Lee C, Tsai YL, Hwang JL. Methotrexate for cesarean scar pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer. A case report.J Reprod Med. 2000 ;45(9):754-7

4. Sadeghi H, Rutherford T, Rackow BW, Campbell KH, Duzyj CM, Guess MK, Kodaman PH, Norwitz ER. Cesarean Scar Ectopic Pregnancy: Case Series and Review of the Literature. Am J Perinatol. 2009 5.[Epub ahead of print]

5. Seow KM, Huang LW, Lin YH, Lin MY, Tsai YL, Hwang JL. Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23(3):247-53.

6. Ofili-Yebovi D, Ben-Nagi J, Sawyer E, Yazbek J, Lee C, Gonzalez J, Jurkovic D. Deficient lower-segment Cesarean section scars: prevalence and risk factors. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008; 31(1):72-7.

7. Armstrong V, Hansen WF, Van Voorhis BJ, Syrop CH. Detection of cesarean scars by transvaginal ultrasound. Obstet Gynecol. 2003; 101(1):61-5.

8. Zimmer M, Pomorski M, Fuchs T, Tomiałowicz M, Michniewicz J, Wiatrowski A, Mikołajczyk K. Ultrasonographic analysis of cesarean scars features in nonpregnant uterus. Ginekol Pol. 2007 ;78(11):842-6

9. Arslan M, Pata O, Dilek TU, Aktas A, Aban M, Dilek S

Treatment of viable cesarean scar ectopic pregnancy with suction curettage. Int J Gynaecol Obstet. 2005; 89(2):163-6.

10. Godin PA, Bassil S, Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar. Fertil Steril. 1997 Feb;67(2):398-400. Erratum in: Fertil Steril 1997 Jul;68(1):187.

11. Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000; 16(6):592-3.

12. Shih JC.Cesarean scar pregnancy: diagnosis with three-dimensional (3D) ultrasound and 3D power Doppler.Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23(3):306-7.

13. Wang CJ, Yuen LT, Yen CF, Lee CL, Soong YK.Three-dimensional power Doppler ultrasound diagnosis and laparoscopic management of a pregancy in a previous cesarean scar. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2004;14(6):399-402.

14. R. Maymon, R. Halperin, S. Mendlovic, D. Schneider and A. Herman. Ectopic pregnancies in a Caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication.Human Reproduction Update vol. 10 no. 6 © European Society of Human Reproduction and Embryology 2004