هموكروماتوزیس اولیه ناشی از افزایش جذب آهن در دستگاه گوارش است كه علیرغم ذخایر مناسب آهن در بدن اتفاق می افتد و بعد این آهن اضافه در كبد, پانكراس, قلب, مفاصل, غدد آدرنال و پوست رسوب می كند كه منجربه بروز علائم متنوع و متعددی میگردد.
MRI یك روش تصویر برداری مناسب برای تشحیص افزایش آهن در بیماران مبتلا به هموكروماتوزیس ارثی است كه میتواند انتشار آهن در ارگانهای مختلف و عوارض بالقوه ناشی از آن را نشان دهد.
در این گزارش آقای 39 ساله ای معرفی میشود كه با شكایت اولیه ناباروری جهت انجام MRI هیپوفیز به مركز پرتوطب ازما مراجعه نموده است كه MRI كاهش شدید سیگنال هیپوفیز ناشی از رسوب آهن را نشان داد و سپس MRI كبد انجام شد كه رسوب آهن را در كبد, پانكراس و میوكارد نشان میدهد كه این علائم به نفع هموكروماتوزیس ارثی است.
هموكروماتوزیس ارثی یك بیماری اتوزومال رسسیو است كه توسط یك موتاسیون در كروموزوم 6 مشخص میشود. (1)
بیماری معمولا در دهه 4 یا 5 زندگی با هپاتومگالی تظاهر می كند كه نهایتا میتواند منجربه سیروز میكروندولر گردد.
علائم بالینی شامل دیابت , دردمفاصل , نارسایی قلب و هیپوگنادیسم است(1). هیپوگنادیسم تقریبا در 40% مردان اتفاق می افتد.
كه میتواند همراه با ناتوانی و كاهش میل جنسی و ناباروری باشد(3) كارسینوم هپاتوسلولر یك عارضه دیررس است كه تا 30% موارد میتواند اتفاق بیفتد. (2)
MRI بهترین روش تصویر برداری برای ارزیابی رسوب غیرطبیعی آهن در كبد است . CT نسبت به MRI حساسیت كمتری دارد اما میتواند رسوب آهن را اگر شدید باشد نشان دهد. (3)
بیمار آقای 39 ساله ای است كه با شكایت اولیه ناباروری و ناتوانی جنسی مراجعه نموده است. در آزمایشات مكرری كه در طی ماهها برای بیمار انجام شده كاهش سطح LH ,FSH و نیز كاهش تستوسترون دیده شده بود. برای بیمار آمپول تستوسترون تجویز شده بود كه بیمار تزریق نكرده بود.
در سونوگرافی از بیضه ها تغییرات خفیف آتروفیك در بیضه ها دیده شد . در معاینه بالینی تیرگی رنگ پوست و در آزمایشات افزایش سطح فریتین سرم (381 Ng/Ml) مشاهده گردید .
سپس در بررسی علت ناباروری MRI هیپوفیز انجام شد كه در MRI غده هیپوفیز بطور غیرعادی در تصاویر كورونال T2 تیره و شدیدا هیپواینتنس بود كه این علائم به نفع Iron Overload میباشد.
سپس بیمار با شك به هموكروماتوزیس جهت انجام MRI شكم مراجعه نمود كه در این MRI كاهش شدید سیگنال بطور منتشر در پارانشیم كبد در تمام سكانس ها دیده شد كه به نفع Iron Overload شدید است. تغییرات مشابه در پانكراس و میوكارد نیز دیده شد. در حالیكه طحال نرمال بود این علائم از نظر تصویر برداری به نفع هموكروماتوزیس اولیه (ارثی) میباشد.
نوع پارانشیمال ناشی از افزایش جذب آهن در دستگاه گوارش است كه در هموكروماتوزیس ارثی اتفاق می افتد و نوع رتیكولواندوتلیال ناشی از تزریق خون مكرر برای درمان آنمی های شدید مثل بتاتالاسمی میباشد كه رسوب آهن محدود به سلولهای كوپفر سیستم رتیكولواندوتلیال شامل كبد طحال و مغز استخوان است و وفتیكه ظرفیت ذخیره سازی سیستم رتیكولواندوتلیال اشباع گردد.آهن اضافی در سلولهای پارانشیمال رسوب كرده و منجربه هموكروماتوزیس ثانویه خواهد شد(1) (4) هموكروماتوزیس اولیه ( ژنتیك, ارثی) یك بیماری اتوزومال رسسیو است و ژنی كه اكثرا مبتلا میشود ژن HFE است این ژن بر روی بازوی كوتاه كروموزوم 6 نزدیك لوكوس HLAA قرار دارد. موتاسیون در این ژن باعث افزایش جذب آهن خواهد شد (6) (11) این بیماری در مردها شایعتر است.
هموكروماتوزیس با طیف وسیعی از یافته های بالینی مشخص میشود. شامل : سیروز , كاردیومیوپاتی , دیابت و نیز سمپتومهایی مثل آرترالژی , ضعف عمومی , پوست برنزه , درد شكم , ناتوانی جنسی و اختلال سیكل قاعدگی .مرگ بطور تی پیك ناشی از نارسایی كبد, كانسر اولیه كبد و یا عوارض دیابت و كاردیومیوپاتی است. (10)
در مراحل اولیه بیماری تجمع آهن محدود به كبداست و تشخیص بیماری در این مرحله و انجام درمان فلبوتومی قبل از ایجاد سیروز و دیابت ممكن است باعث یك طول عمر نرمال شود. اما با گذشت زمان رسوب آهن پیشرفت كرده و سایر ارگان ها بخصوص پانكراس و قلب نیز مبتلا میشوند (9) و (10) غده هیپوفیز نیز بطور شایع مبتلا میشود و به دلایل نامعلوم آهن تمایل دارد در سلول های مترشحه FSHو LHرسوب كند كه باعث كاهش ترشح این هورمون ها میشود كه منجر به كاهش میل جنسی و هیپوگنادیسم میگردد (7) و در مردان تغییرات آتروفیك در بیضه ها اتفاق می افتد.
تستهای خونی شامل تعیین سطح آهن سرم, اشباع ترانسفرین و بررسی سطح فریتین سرم به تشخیص هموكروماتوزیس كمك می كند. میزان فریتین بالاتر از 300 ng/ml در مردان و بیش از 200ng/ml در زنان از تشخیص هموكروماتوزیس حمایت می كند. (5)
این تست ها دقت كافی ندارند و نیز موارد مثبت كاذب بخصوص در مبتلایان به الكلیسم و عفونت وجود دارد. لذا در مواردی كه تستهای شیمیایی مثبت وجود دارد تشخیص با بیوپسی تایید می شود. (8)
تا بحال استاندارد طلایی تشخیص بیوپسی با ارزیابی نیمه كمی توسط هیستوپاتولوژی و بررسی كمی غلظت آهن كبد (LIC) توسط آنالیز بیوشیمیایی بود, اما در حال حاضر MRI قادر است جایگزین بیوپسی شود.
هموكروماتوزیس كبد را میتوان با MDCT بدون تزریق تشخیص داد كه در CT دنسیتی پارانشیم كبد افزایش پیدا می كند.
افزایش دنسیتی پارانشیم كبد بمیزان بالاتر از 70-80 HU كاراكتر یستیك برای افزایش آهن است اما حساسیت CT محدود و ناكافی است و فرم های خفیف بیماری ویا مواردیكه همراه با كبد چرب (استئاتوزیس كبدی) هستند ممكن است در CT نرمال باشند. از طرفی CT Specificityنیز بطور قابل ملاحظه ای پائین است بطوریكه نمای هیپردنس پارانشیم كبد در موارد دیگر مثل درمان طولانی با آمیودارون, گلیكوژنوزیس, بیماری ویلسون و .....نیز ممكن است دیده شود.
لذا اخیرا CT جایی در تشخیص یا Quantification رسوب آهن در كبد ندارد. (2)(4) MRI نسبت به MDCT اختصاصی تر است و بطور قابل توجهی حساسیت بالاتری در تشخیص موارد خفیف بیماری دارد. (2)
در MRI بدلیل اثرات پارامگنتیك آهن سیگنال پارانشیم كبد كاهش پیدا می كند كه بخصوص در T2 و سكانس گرادیانت اكو (T2 Star) این كاهش سیگنال شدید تر است (1) و (2) و سیگنال كبد كمتر از عضلات اسكلتال میشود. (1)
سكانس های T2W GRE بدلیل نداشتن پالس 180˚ Refocusing حساس ترین سكانس برای تشخیص موارد خفیف رسوب آهن در كبد هستند و ممكن است كاهش سیگنال پارانشیم كبد فقط در این سكانس دیده شود و سایر سكانس های اسپین اكو نرمال باشند (1)(4) در هموكروماتوزیس اولیه در MRI كاهش سیگنال در كبد , پانكراس و قلب در سكانس های گرادیانت اكوی T2W دیده میشود بدلیل تجمع آهن در سلول های پارانشیمال , سیگنال طحال تغییر نمی كند. (1) نرمال بودن سیگنال طحال یک خصوصیت تشخیصی در هموکروماتوزیس ارثی است که بدلیل فقدان جذب انتخابی آهن در سلولهای رتیکولواندو تلیال در طحال است. (9)
در هموكروماتوزیس میزان رسوب آهن از نظر كمی ( خفیف, متوسط ,شدید) با مقایسه میزان كاهش سیگنال با افزایش مقادیر TE در تصاویر گرادیانت اكو و نیز با ابتلا پانكراس و میوكارد ارزیابی میشود در موارد خفیف تا متوسط احتمال ابتلا پانكراس و میوكارد كمتر است و نیز میزان كاهش سیگنال كبد كمتر است. (8)
در بیماری پیشرفته كاهش سیگنال در كبد و پانكراس اتفاق می افتد (9) وجود رسوب آهن در پانكراس با تغییر غیرقابل برگشت ناشی از سیروز در كبد مرتبط است (9) MRI در عین حال برای تشخیص عوارض بالقوه مثل سیروز و كارسینوم هپاتوسلولر مفید است . چراكه در سلولهای تومورال بطور تی پیك آهن تجمع نمی كند و دیدن ندول های فاقد آهن در بیماران مبتلا به هموكروماتوزیس ارثی قویا مشكوك به كارسینوم هپاتوسلولر است. (1)
در غده هیپوفیز نیز رسوب آهن باعث كاهش شدید سیگنال هیپوفیز در تصاویر كورونال T2 میشود و در اینموارد ماده سفید لوبهای تمپورال بعنوان مرجع مورد توجه قرار میگیرد چراكه سیگنال آن تحت تاثیر هموكروماتوزیس قرار نمی گیرد. (7)
تصویر شماره 1: کاهش شدید سیگنال غده هیپوفیز در مقایسه با ماده سفید لوب های تمپورال دیده میشود که ناشی از رسوب آهن میباشد.
تصویر شماره 2: رسوب آهن در میوکارد دیده میشود که باعث کاهش سیگنال میوکارد شده است.
تصویر شماره 3: کاهش شدید سیگنال اینتنسیتی در کبد و پانکراس دیده میشود.طحال نرمال است و این یک نمای تی پیکال برای هموکروماتوزیس اولیه است.
1. Siegelman ES.Body MRI. 1st ed. Philadelphia , Elsevier 2005, 33-36
2. Haaga JR et al. CT and MRI of the whole body.5th ed.Philadelphia ,Mosby 2009, 1470-1472
3. Joffe ,S. Hemochromatosis.2009;Available at: VRL:http://emedicine.medscape.com/article/369012-overview.Accesed May 8 , 2009
4.Gandon , Y.Iron ,Liver and MRI; Available at :VRL:http://www.radio.univ-rennes1.fr/sources/EV/hemo.html.Accessed June 10th,2001
5. Maefarlans J ,Papanikalau G , Goldberg YP.Juvenile hereditary hemochromatosis 2005.Available at: VRL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=gene&part=jh.Accessed September 2007.
6.Sfier HE, Klachko DU . Hemachromatosis.Available at:VRL: http://emedicine.medscap.com/article/177216-overview.
7. Scott W.A.Magnetic Resonance Imaging of the brain and spine.3rd ed.Philadelphia.LWW 2002 , 1357
8. Edelman RR , Hesselnik JR , Zlatkin MB , Crues JV.Clinical Magnetic Resonance Imaging.3rd ed. Philadelphia: Saunders 2006, 2591-2596
9.Smelka RC.Abdominal-pelvic MRI.New York.Wily-liss 2002.238-240
10.Burke W , Thomson E , Khoury MJ et al.Heriditary hemochromatosis:Gene discovery and its implications for population-based screening.JAMA 1998 ; 280(2):172-178
11.Jorge C , Branco P , Domingos F , Gaspar A , Lebre L and Machado D.Renal Transplantation and Evalution of hemochromatosis: A clinical case report.Transplantation preceedings 2000 ; 32 .2613-2614
برای مشاهده مقالات بیشتر اینجا کلیک کنید.
کپی رایت © 1400 - تمام حقوق مادی و معنوی وب سایت متعلق به گروه فرجاد می باشد.
طراحی توسط پیشگامان آویژه پرداز برنا
