مروری بر کاربردهای بالینی PET/CT در انکولوژی

دکتر ارمغان فرد اصفهانی

عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي تهران

در سالهای اخیر، استفاده از ترکیب "پوزیترون امیشن توموگرافی(PET) " و "توموگرافی کامپیوتری (CT)" رشد زیادی کرده است. این امر به دلیل فراهم آوردن اطلاعات فونکسیونل منحصر به فرد توسط روش PET می باشد که با ترکیب شدن آن با روش CT scan کمبود اطلاعات آناتومیک در PET را جهت لوکالیزاسیون دقیق ضایعه جبران می کند. به این ترتیب ترکیب اطلاعات آناتومیک که توسطCT فراهم می شود با اطلاعات متابولیک که توسط PET به دست می آید، نمای کامل و دقیقی از وضعیت بیمار به دست می دهد. استفاده از CT همچنین برای تصحیح ضعف تصاویر PET -که ناشی از چگونگي و شرايط بدن بیمار می باشد- حائز اهمیت است (1,2).

افزودن CT به PET نه تنها به نحو قابل ملاحظه ای ویژگی تشخیص را اضافه می کند، بلکه حساسیت تشخیص تومور را نیز افزایش می دهد. لذا استفاده از PET/CT تست دقیق تری نسبت به هر یک از این روش ها به تنهایی است و خصوصا هنگامی که فیوژن تصاویر صورت بگیرد، نتیجه از مقایسه و بررسی دو دسته تصاویر در کنار هم بهتر است (3,4).

 

1. مورد استفاده از کنتراست در CTهمراه PET :

 با وجود اینکه اغلب کاربرهای PET/CT از ماده کنتراست خوراکی رقیق استفاده می کنند(5)، ولی جایگاه استفاده از کنتراست داخل وریدی هنوز کاملا مشخص نیست. کنتراست های داخل وریدی در CT با دو هدف استفاده می شوند :

1. کاراکتریزه کردن ضایعه

2. مشخص نمودن عروق

FDG درکاراکتریزه کردن ضایعه در تصویربرداری توموری، معمولا بسیار بهتر از کنتراست داخل وریدی است، لذا استفاده اصلی از کنتراست داخل وریدی در مطالعه CT بهتر مشخص نمودن حدود عروق است. تصویربرداری PET/CT در مرحله بندی تومور به طور تیپیک از سر تا کف پلویس انجام می شود، اما CT با کنتراست ممکن است فقط در یک ناحیه (( subregion (مثلأ سر و گردن در بیماری با تومور سر و گردن) حائز اهمیت باشد. لذا لزوم استفاده از ماده کنتراست در PET/CT نیاز به بررسی بیشتر دارد (4,6).

استفاده از FDG PET/CT اطلاعات قابل ملاحظه ای در زمینه ی مرحله بندی و ارزیابی درمان تعداد زيادي از تومورها شامل : "کارسینوم ریه"، "مزوتلیوما"، "کانسر کولورکتال"، "لنفوم"، "تومورهای سروگردن"، ملانوم و بسیاری تومورهای دیگر فراهم می کند. برای سرطان پروستات، "مشتقات کولین" رادیوداروهای سودمندتری هستند. این روش با توجه به بهبود ارزیابی و درمان بیمار و کاهش در میزان انجام روش های تشخیصی و درمانی غیرضروری و غیر مؤثر( cost-effective ) نیز می باشد  (7).

 

2. PET/CT در تومورهای قفسه سینه

در سرطان ریه، "whole-body FDG PET" نقش مهمی در بررسی گره های منفرد ریوی (solitary lung nodules) (تصویر 1) دارد. این روش همچنین در مرحله بندی قبل از عمل جراحی، در تشخیص بیماری ریکارنت، و در طراحی درمان رادیاسیون بسیار مفيد است." Integrated PET/CT" اطلاعات بالینی مهمی را در مقایسه با PET به تنهایی، CT به تنهایی، یا مقایسه جداگانه CT و PET به دست می دهد. علت اين امر تشخیص و لوکالیزاسیون دقیق تر تومورهای جاذب FDG است.

در تومورهای "کارسینوئید"، "کارسینوم برونکوآلوئلر" ریه و "افیوژن های بدخیم" جاذب خوبی برای FDG نیستند و تشخیص گاهی فقط بر اساس یافته های CT است. (8,9,10,11).

 

 

تصویر1: (a) تصویر کرونال از اسکن PET که نمایانگر نواحی جذب در ریه چپ و ماندیبول چپ است. اسکن CT (b) نمایانگر یک ندول در ریه چپ است که در تصویر PET (c) جاذب FDG می باشد و در تصویر فیوز شده PET/CT (d) کانون مذکور با لوکالیزاسیون دقیق آناتومیک مشخص شده است. در  PET/CT به عمل آمده از ناحیه جمجمه (e) اکتیویته غیرطبیعی در ناحیه کوندیل ماندیبول سمت چپ دیده می شود. در بررسی پاتولوژیک مشخص شد که ضایعه ریویCell Lung Cancer Non-Small است وضایعه ماندیبول چپ نیز متاستاز استخوانی می باشد.

 

PET نقش بسیار مؤثر در مرحله بندی نودهای مدیاستینال دارد. با اینکه "مدیاستینوسکوپی" هنوز روش استاندارد برای مرحله بندی مدیاستینال است، تمام نودهای مدیاستینال خصوصا ناحیه "پاراآئورتیک" و ناحیه "آئورتوپولمونری" به خوبی با آن ارزیابی نمی شود. در این موارد، و نیز مواردی که به علت آتلکتازی یا واریانت های آناتومیک، شیفت مدیاستینال ایجاد شده، اطلاعاتی که با استفاده از روش همزمان "PET/CT" به دست می آید، می تواند بسیار سودمند باشد (12,13).

"FDG PET" در ارزیابی بازگشت سرطان بسیار سودمند است. PET/CT اجازه لوکالیزاسیون دقیق تجمع FDG را در متاستازهای غدد لنفاوی با اندازه طبیعی می دهد و ارتباط دقیق بین ضایعات بدخیم و بافت های اطراف را مشخص می سازد. این روش خصوصا در مواقعی که به علت درمان آناتومی به هم ریخته شده است بسیار کمک کننده است. (9,14)

PET/CT همچنین در بررسی "مزوتلیومای بدخیم" از جهت تعیین گسترش بیماری پلور، گرفتاری گره لنفاوی مدیاستینال، بررسی تهاجم تومور به ریه و دیواره قفسه سینه، تشخیص متاستازهای خارج قفسه سینه و ارزیابی پاسخ به درمان مفيد است. (15)

 

3. PET/CT در سرطان "کولورکتال" و سایر تومورهای شکم :

"کانسر کولورکتال" بعد از کارسینوم ریه، شایع ترین علت مرگ ناشی از سرطان در جوامع غربی است. حدود 70% بیماران تومور قابل درمان، قابليت برداشته شدن در زمان تشخیص اولیه را داشته و با هدف "کوراتیو" درمان می شوند. حدود 50% از بیماران با کانسر کولون متاستازهای کبدی، در زمان تشخیص یا در نتیجه بازگشت بيماري خواهند داشت (16).

این روش اگرچه معمولا برای مرحله بندی اولیه استفاده نمی شود، مطالعاتی وجود دارد که نشان مي دهد استفاده از این روش حساسیت بالایی برای تشخیص تومور اولیه و متاستازها داشته است (17,18) (تصویر2).

1. بیماری عود کننده:

قابلیت روش PET جهت تشخیص متاستازها در چندین مطالعه نشان داده شده است.(19,20,21) "متاستازهای تومورال" حتی در ساختمان هایی که اندازه و شکل طبیعی دارند قابل تشخیص است.

تغییرات مورفولوژیک پس از جراحی و رادیوتراپی در لگن برای تشخیص بازگشت بيماري در سرطان رکتوم مشکل آفرین است، زیرا نمی توان تومور را از بافت اسکار تشخیص داد. در مطالعه ای با روش PET/CT که برای جداسازي ابنورمالیتی های خوش خیم و بدخیم پره ساکرال انجام شد، حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و ارزش اخباری منفی به ترتیب معادل 100%، 96%، 88%، و 100% به دست آمد. (22)

تصویر2: بیمار مبتلا به کانسر کولورکتال می باشد. در اسکن PET تمام بدن به عمل آمده (a)، نواحی غیرطبیعی تجمع FDG درتومور اولیه (پیکان مستقیم) در بالای مثانه، متاستاز کبدی (پیکان خمیده)، گره لنفاوی رتروپریتونئال (سر پیکان) دیده می شود. در تصاویر PET/CT به عمل آمده (b) تومور اولیه (c) لنف نود رتروپریتونئال  (d) متاستاز واحد کبدی در سگمان 8.

 

2. تومورهای استرومال گاسترواینتستینال:

تومورهای استرومال گاسترواینتستینال تومورهای مزانشیمی هستند که در 90% موارد از معده و روده کوچک نشات می گیرند. برخلافCT با کنتراست، FDG PET قادر به نشان دادن اثرات زودرس درمانی در بیمارانی است که تحت درمان قرار می گیرند.در بیمارانی که پس از شروع درمان، جذب FDG ندارند، پروگنوز بهتری نسبت به بیماران با جذب باقیمانده دیده می شود (23,24,25).

 

4. PET/CT در لنفوم:

"لنفوم هوجکین" و "نان هوجکین" معمولأ در مرحله بندی اولیه، جذب واضح FDG را نشان می دهند (تصویر (26,27) (3. در اغلب مطالعات که PET استفاده شده، هر دو بیماری در یک گروه مطالعه شده اند. در مقایسه با تصویربرداری مورفولوژیک contrast-enhanced CT، مطالعه FDG PET  ویژگی بالاتری را در مرحله بندی بیماری نشان داد(28). یک اندیکاسیون اساسی برای ارزیابی پاسخ به درمان، خصوصا در بیماران با توده های باقیمانده است که مشخص کند آیا این توده ها "تومور باقیمانده" هستند یا نه؟ (29,30,31). در مقایسه با سایر روش های پزشکی هسته ای FDG PET حساسیت بیشتری هم در مرحله بندی بیماری و هم در ارزیابی پاسخ به درمان دارد 32,33)).

تصویر 3: دربیمار با تاریخچه لنفوم ساب ماندیبولر، در اسکن PET کرونال، جذب غیرطبیعی د ر متاستازهای کبدی و در عضله پسواس راست دیده می شود. در نمای ترانسورس PET، نیز جذب در عضله پسواس راست مشخصأ دیده شده که در CT اسکن این درگیری واضح نیست.

 

5. PET/CT در تومورهای سر و گردن‌ :

PET در مقایسه با CT و MR اطلاعات بیشتری برای مرحله بندی تومورهای سر و گردن در اختیار قرار می دهد (34,35). محدودیت های CT و MR عمدتا به علت یافته های مبهم نظیر: گره های لنفاوی با اندازه طبیعی یا حد و مرزی که نمی توان آنها را مشخصا در گروه طبیعی یا پاتولوژیک قرار داد می باشد. اگر چه PET نیز با توجه به تجمع FDG در بافت های طبيعي نظیر: غدد بزاقی، عضلات، بافت چربی قهوه ای، ممکن است مشکلاتی داشته باشد، نتایج مطالعات نشان می دهد که PET/CT در مرحله بندی منطقه ای، تعیین متاستازهای دوردست و مونیتور نمودن درمان سودمند است (36).

تشخیص بازگشت تومورهای سر و گردن به وسیله CT و MR بسیار مشکل است، دليل آن تغییرات آناتومی ناشی از جراحی تجمع پایدار کنتراست در بافتهای غیرمالیگنانت می باشد (تصویر 4). PET ویژگی بالایی جهت رد کردن بازگشت دارد، اما حساسیت آن فقط در حد متوسط است (37,38)، آنهم به دليل به علت تجمع FDG در نواحی التهاب استریل است که مدتها پس از رادیوتراپی باقی می ماند (39,40).

 

از آنجایی که PET/CT تمام بدن را - از سر تا کف لگن- بررسی می کند، اکثر متاستازها تشخیص داده می شوند. با وجود اینکه چنین متاستازهای در تومورهای سر و گردن نسبتا غیرشایع هستند و با در نظر گرفتن اینکه درمان این تومورها عمدتا شامل جراحی و رادیوتراپی است، وجود متاستازهای دوردست، نوع درمان را از کوراتیو تغییر می دهد. ضمنا با این روش، تومورهای همزمان نیز تشخیص داده می شوند.(41)

​

تصویر 4: بیمار با سابقه آدنوکارسینوم نازال، تحت ماگزیلکتومی چپ، orbital exenteration، و اتموئیدکتومی  با بازسازی فلاپ قرار گرفته است. (a)  CT scan نمایانگر بافت نرم در طول حاشیه خلفی فلاپ است (پیکان) که یافته ای است که برای نئوپلاسم مشکوک می باشد. (b) PET-CT scan نشان دهنده جذب شدید FDG در مرز فلاپ است که نمایانگر تومور فعال می باشد. (c) اسکن پی گیری PET-CT پس از برداشتن نئوپلاسم باقی مانده درگیری قابل ملاحظه ای را نشان نمی دهد.

 

6. سایر اندیکاسیون ها :

علاوه بر موارد فوق، روش  PET/CT در مرحله بندی "کارسینوم تیروئید" خصوصا مواردی که جاذب ید نیست یا به ید درمانی پاسخ نمی دهد، ارزشمند است (42). در کارسینوم "پانکراس"، "کلانژیوکارسینوما"، "تومورهای ژنیکولوژیک"، "تومورهای بدخیم استخوان"، مرحله بندی سرطان پستان در بیماران مشکوک به بیماری گسترده و ملانوما ارزشمند است (43,44,45,46,47,48) (تصویر5).

تصویر 5: مرحله بندی مجدد با PET/CT در بیمار مشکوک به بیماری متاستاتیک در کانسر پستان. (a) CT آگزیال، (b) PET/CT فیوز شده آگزیال، (c) PET  کرونال، (d) PET/CT فیوز شده کرونال که نمایانگر درگیری در ناحیه مدیاستن و کانون کوچکی درآگزیلای راست می باشد.

 

PET/CT نقش مهمی در رادیوتراپی، خصوصا در طراحی درمان ایفا می کند (تصویر6). با مشخص شدن محدوده تومور فعال توسط روش PET و امکان تعیین دقیق حدود ضایعه در تصاویر فیوز شده PET/CT، رادیوتراپی با دوز بالا می تواند به ناحیه درگیر اعمال شود بدون آنکه به سایر نسوج آسیبی وارد گردد (49,50).

تصویر 6: طراحی درمان رادیوتراپی در بیمار مبتلا به اسکواموس سل کارسینومای حنجره

 

علاوه بر اینها، PET/CT با FDG و نیز رادیوداروهایی به جز  FDGجهت التهابات استفاده شده است، این روش خصوصا در بیماران مبتلا به نقص ایمنی و نیز در بیماران مبتلا به FUO جهت تشخیص منشأ عفونت موثر است .(51)

 

  

References :

1-Hany TF, Steinert HC, Goerres GW, Buck A, von Schulthess GK. PET diagnostic accuracy: improvement with in-line PET-CT system: initial results. Radiology 2002;225:575–581.

2-Burger C, Goerres G, Schoenes S, Buck A, Lonn AH, von Schulthess GK. PET attenuation coefficients from CT images: experimental evaluation of the transformation of CT into PET 511-keV attenuation coefficients. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002;29:922–927.

3- Sachelarie I, Kerr K , Ghesanim, Blum RH, Integrated PET-CT: Evidence-Based Review of Oncology Indications, Oncology (Williston Park). 2005 Apr;19(4):481-90; discussion 490-2, 495-6.

4-Schulthess GK, Steinert HC,Thomas F, Hany TF. Integrated PET/CT: Current Applications and Future Directions, Radiology, 2006 ;, 238: 405-422.

5-Groves AM, Kayani I, Dickson JC, Townsend C, Croasdale I, Syed R, Nagabushan N, Hain SF, Ell PJ, Bomanji JB. Oral contrast medium in PET/CT: should you or shouldn't you? Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2005 Oct;32(10):1160-6. Epub 2005 Jun 4.

6-Pfannenberg AC, Aschoff P, Brechtel K, Müller M, Bares R, Paulsen F, Scheiderbauer J, Friedel G, Claussen CD, Eschmann SM. Low dose non-enhanced CT versus standard dose contrast-enhanced CT in combined PET/CT protocols for staging and therapy planning in non-small cell lung cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007 Jan;34(1):36-44. Epub 2006 Aug 1.

7-Langer A, A systematic review of PET and PET/CT in oncology: A way to personalize cancer treatment in a cost-effective manner? BMC Health Serv Res. 2010; 10: 283.

8-Lardinois D, Weder W, Hany TF, et al. Staging of non-small-cell lung cancer with integrated positron-emission tomography and computed tomography. N Engl J Med 2003;348:2500–2507

9-Keidar Z, Haim N, Guralnik L, et al. PET/CT using 18F-FDG in suspected lung cancer recurrence: diagnostic value and impact on patient management. J Nucl Med 2004;45:1640–1646.

10-Antoch G, Stattaus J, Nemat AT, et al. Non-small cell lung cancer: dual-modality PET/CT in preoperative staging. Radiology 2003;229(2):526–533.

11- Jarritt PH, Hounsell A R, Carson K J, Visvikis D, Cosgrove V P, Clarke J C, Stewart D P, Fleming V A L, Eakin R L, Zatari A.British Journal of Radiology (2005) Supplement_28, 33-40

12-Asamura H, Suzuki K, Kondo H, Tsuchiya R. Where is the boundary between N1 and N2 stations in lung cancer? Ann Thorac Surg 2000;70:1839–1845.

13-E. Pelosi, A. Billè, A. Skanjeti, V. Arena, F. Ardissone. Accuracy of PET/CT with FDG in mediastinal lymph node staging of patients with NSCLC. Health 2010;2 (3) 14- Bogot NM, Quint LE, Imaging of recurrent lung cancer, Cancer Imaging. 2004; 4(2): 61–67. 15- Santos Dellea MM, Hany TF, Jermann M, Küng M, Stahel RA, Steinert HC. Malignant pleural mesothelioma: response evaluation with integrated PET-CT imaging (abstr). In: Radiological Society of North America Scientific Assembly and Annual Meeting Program. Oak Brook, Ill: Radiological Society of North America, 2004; 648. 16- Flamen P, Stroobants S, Van Cutsem E, et al. Additional value of whole-body positron emission tomography with fluorine-18-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose in recurrent colorectal cancer. J Clin Oncol 1999;17:894–901.   17-Abdel-Nabi H, Doerr RJ, Lamonica DM, et al. Staging of primary colorectal carcinomas with fluorine-18 fluorodeoxyglucose whole-body PET: correlation with histopathologic and CT findings. Radiology 1998;206:755–760. 18-Kantorova I, Lipska L, Belohlavek O, Visokai V, Trubac M, Schneiderova M. Routine (18)F-FDG PET preoperative staging of colorectal cancer: comparison with conventional staging and its impact on treatment decision making. J Nucl Med 2003;44:1784–1788. 19- Mittal BR, Senthil R, Kashyap R, Bhattacharya A, Singh B, Kapoor R, Gupta R. 18F-FDG PET-CT in evaluation of postoperative colorectal cancer patients with rising CEA level. Nucl Med Commun. 2011 Sep;32(9):789-93. 20- Valk PE, Pounds TR, Tesar RD, Hopkins DM, Haseman MK. Cost-effectiveness of PET imaging in clinical oncology. Nucl Med Biol 1996;23:737–743. 21- Nilendu C Purandare, Sumeet G Dua, Abhishek Arora, Sneha Shah, and Venkatesh Rangarajan Colorectal cancer – patterns of locoregional recurrence and distant metastases as demonstrated by FDG PET / CT. Indian J Radiol Imaging. 2010 November; 20(4): 284–288. 22- Even-Sapir E, Parag Y, Lerman H, et al. Detection of recurrence in patients with rectal cancer: PET/CT after abdominoperineal or anterior resection. Radiology 2004;232(3):815–822. 23- Joensuu H, Roberts PJ, Sarlomo-Rikala M, et al. Effect of the tyrosine kinase inhibitor STI571 in a patient with a metastatic gastrointestinal stromal tumor. N Engl J Med 2001;344:1052–1056. 24-. Goerres GW, Stupp R, Barghouth G, et al. The value of PET, CT and in-line PET/CT in patients with gastrointestinal stromal tumours: long-term outcome of treatment with imatinib mesylate. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005;32:153–162. 25- Antoch G, Kanja J, Bauer S, et al. Comparison of PET, CT, and dual-modality PET/CT imaging for monitoring of imatinib (STI571) therapy in patients with gastrointestinal stromal tumors. J Nucl Med 2004;45:357–365 26- Bangerter M, Moog F, Buchmann I, et al. Whole-body 2-[18F]-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography (FDG-PET) for accurate staging of Hodgkin's disease. Ann Oncol 1998;9:1117–1122. 27- Stumpe KD, Urbinelli M, Steinert HC, Glanzmann C, Buck A, von Schulthess GK. Whole-body positron emission tomography using fluorodeoxyglucose for staging of lymphoma: effectiveness and comparison with computed tomography. Eur J Nucl Med 1998;25:721–728. 28- Moog F, Bangerter M, Diederichs CG, et al. Lymphoma: role of whole-body 2-deoxy-2-[F-18]fluoro-D-glucose (FDG) PET in nodal staging. Radiology 1997;203:795–800. 29- Jerusalem G, Hustinx R, Beguin Y, Fillet G. The value of positron emission tomography (PET) imaging in disease staging and therapy assessment. Ann Oncol 2002;13:227–234. 30- Jerusalem GH, Beguin YP. Positron emission tomography in non-Hodgkin's lymphoma (NHL): relationship between tracer uptake and pathological findings, including preliminary experience in the staging of low-grade NHL. Clin Lymphoma 2002;3:56–61. 31- Juweid ME, FDG-PET/CT in lymphoma. Methods Mol Biol. 2011;727:1-19 32- Paes FM, Kalkanis DG, Sideras PA, SerafiniAN, FDG PET/CT of Extranodal Involvement in Non-Hodgkin Lymphoma and Hodgkin Disease.Radiographics ;2010: 30, 269-291. 33- Kostakoglu L, Leonard JP, Kuji I, Coleman M, Vallabhajosula S, Goldsmith SJ. Comparison of fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography and Ga-67 scintigraphy in evaluation of lymphoma. Cancer 2002;94:879–888. 34- Kitagawa Y, Nishizawa S, Sano K, et al. Prospective comparison of 18F-FDG PET with conventional imaging modalities (MRI, CT, and 67Ga scintigraphy) in assessment of combined intraarterial chemotherapy and radiotherapy for head and neck carcinoma. J Nucl Med 2003;44:198–206. 35-Gupta T, Master Z, Kannan S, Agarwal JP, Ghsoh-Laskar S, Rangarajan V, Murthy V, Budrukkar A. Diagnostic performance of post-treatment FDG PET or FDG PET/CT imaging in head and neck cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011 Aug 19 [Epub ahead of print] 36- Haerle SK, Soyka MB, Fischer DR, Murer K, Strobel K, Huber GF, Holzmann D. The value of (18)F-FDG-PET/CT imaging for sinonasal malignant melanoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011 Jun 29 [Epub ahead of print] 37- Zhuang H, Kumar R, Mandel S, Alavi A. Investigation of thyroid, head, and neck cancers with PET. Radiol Clin North Am 2004;42:1101–1111. 38-Rogers JW, Greven KM, McGuirt WF, et al. Can post-RT neck dissection be omitted for patients with head-and-neck cancer who have a negative PET scan after definitive radiation therapy? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58:694–697. 39- Kubota K, Yokoyama J, Yamaguchi K, et al. FDG-PET delayed imaging for the detection of head and neck cancer recurrence after radio-chemotherapy: comparison with MRI/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004;31:590–595. 40- Been LB, Hoekstra HJ, Suurmeijer AJ, Jager PL, van der Laan BF, Elsinga PH. [18F]FLT-PET and [18F]FDG-PET in the evaluation of radiotherapy for laryngeal cancer. Oral Oncol. 2009 Dec;45(12):e211-5. Epub 2009 Aug 18. 41- Kamel EM, Thumshirn M, Truninger K, et al. Significance of incidental 18F-FDG accumulations in the gastrointestinal tract in PET/CT: correlation with endoscopic and histopathologic results. J Nucl Med 2004;45:1804–1810. 42- Basu S, Urhan M, Rosenbaum J, Alavi A. PET and PET/CT in the management of thyroid cancer. Methods Mol Biol. 2011;727:205-24. 43- Murakami K. FDG-PET for hepatobiliary and pancreatic cancer: Advances and current limitations. World J Clin Oncol. 2011 May 10;2(5):229-36. 44-Cameron K, Golan S, Simpson W, Peti S, Roayaie S, Labow D, Kostakoglu L. Recurrent pancreatic carcinoma and cholangiocarcinoma: (18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography (PET/CT). Abdom Imaging. 2011 Aug;36(4):463-71. 45- Amit A, Schink J, Reiss A, Lowenstein L. PET/CT in gynecologic cancer: present applications and future prospects--a clinician's perspective. Obstet Gynecol Clin North Am. 2011 Mar;38(1):1-21, vii. 46- Charest M, Hickeson M, Lisbona R, Novales-Diaz JA, Derbekyan V, Turcotte RE. FDG PET/CT imaging in primary osseous and soft tissue sarcomas: a retrospective review of 212 cases. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009 Dec;36(12):1944-51. 47- Mittal BR, Manohar K, Kashyap R, Bhattacharya A, Singh B, Singh G. The role of (18)F-FDG PET/CT in initial staging of patients with locally advanced breast carcinoma with an emphasis on M staging. Hell J Nucl Med. 2011 May-Aug;14(2):135-9. 48-Bastiaannet E, Hoekstra HJ, Hoekstra OS. Melanoma. Methods Mol Biol. 2011;727:123-39. 49- Lin P, Koh ES, Lin M, Vinod SK, Ho-Shon I, Yap J, Som S. Diagnostic and staging impact of radiotherapy planning FDG-PET-CT in non-small-cell lung cancer. Radiother Oncol. 2011 Jul 19. [Epub ahead of print] 50- Hoppe R. Radiotherapy planning for the lymphomas: expanding roles for biologic imaging. Front Radiat Ther Oncol. 2011;43:331-43. Epub 2011 May 20. 51- Dong MJ, Zhao K, Liu ZF, Wang GL, Yang SY, Zhou GJ. A meta-analysis of the value of fluorodeoxyglucose-PET/PET-CT in the evaluation of fever of unknown origin. Eur J Radiol. 2010 Dec 3. [Epub ahead of print]