انسداد روده باریك

دكتر محمد دقیقی، رادیولوژیست

با رادیوگرافی ساده 80% - 46% موارد انسداد روده تشخیص داده می شود و 20% مثبت کاذب و منفی کاذب دارد. امتحان باریمی Gold Standard تشخیص انسداد می باشد.

اگر انسداد پارشیل باشد حتی در صورت High Grade بودن آن، كنتراست می تواند از ناحیه انسداد عبور كرده و وارد كولون شود.

 

علائم انسداد :

• لوپ روده دیستانته 2.5cm) <) پروگزیمال به انسداد
• كلاپس لوپ های دیستال به انسداد
• سطوح متعدد مایع هوا و یا مایع–مایع 

• Small Bowel Feces Sign، در 50% موارد انسداد متوسط تا شدید دیده می شود.

برای تشخیص Small Bowel Feces Sign بهتر است از ویندوی ریه استفاده شود.

• تشخیص ناحیه Transitional، تبدیل لوپهای دیستانته به لوپهای كلابه

ناحیه ترانزیشن می تواند در اثر باندفیبروتیك (در اثر جراحی قبلی)به صورت نوك پرنده (Beak Sign) نمایش داده شود و یا یك توده، انواژیناسیون، مرز لوپهای دیستانته و لوپهای كلابه را تشكیل دهد.

 

 موارد استفاده MRI بجای CT در تشخیص انسداد:

1- در صورتی كه امتحان باریمی اخیر انجام شده باشد. (باریم باعث ایجاد آرتیفكت های شدید فلزی در CT می شود)

2- خانم حامله

3- حساسیت به كنتراست

 

افتراق انسداد روده باریك از ایلئوس:

دیلاتاسیون لوپهای روده باریك و كولون مطرح كننده ایلئوس می باشد. در صورتی كه در انسداد روده باریك لوپهای كولون معمولا تا حدی كلابه می باشند. ایلئوس می تواند در تشخیص افتراقی انسداد Low Grade روده باریك باشد.

 

 افتراق انسداد Low Grade از High Grade :

• مشخص تر بودن ناحیه Transitional در انسداد High Grade
• كلاپس كامل لوپهای دیستال در انسداد High Grade
• سطوح بیشتر مایع هوا در انسداد High Grade

​

انسداد روده باریك از جهت میزانObstruction High Grade به  و  Low Grade تقسیم می شود. در تقسیم بندی دیگر انسداد روده باریك بر اساس درگیری عروق روده به Simple و Strangulated تقسیم میشود.

Simple Obstruction :

1- ضخامت جداری لوپهای روده در حد نرمال و یا اندكی افزایش یافته می باشد.

2- تغییرات مزانتریك به صورت Haziness مزانتر و Vascular Engorgement، وجود ندارد و یا جزئی می باشد.

3- مایع آزاد داخل شكمی وجود ندارد و یا میزان آن اندك است.

 

 Strangulated obstruction:

1- ضخیم بودن جداره لوپهایی كه دچار مشكل عروقی شده اند.

2- Haziness مزانتر لوپهایی كه دچار مشكل عروقی شده اند.

3- Vascular Engorgement لوپهایی كه دچار مشكل عروقی شده اند.
 

4- مسیر نامناسب عروق مزانتریك :

 a: whirls sign (گردابی)

b: convergence sign (عروق به سمت نقطه حركت می كنند)

c: برعكس شدن ترتیب SMA و SMV  (قرارگیری SMV در سمت چپ SMA)
 

5- Enhancement غیر نرمال (زیادتر و یا كمتر از حد نرمال) جداره در لوپهای درگیر

Closed loop

1- نمای U و یا C در لوپهای پروگزیمال به ناحیه انسداد

2-قرارگیری دو لوپ كلابه در كنار هم و دیستانسیون لوپ مابین این دو

و لولوس، انواژیناسیون، Closed Loop، انسداد در اثر توده، باند فیبروتیك می تواند باعث Strangulation شود. 40% انسدادهای High Grade و 10% انسدادهای Low Grade دچار مشكل عروقی و Strangulation می شوند.

 

 شواهد نكروز دیواره روده :

1- پنوماتوز جداری: استفاده از ویندوی ریه به تشخیص وجود هوا در جداره لوپها كمك می كند. وجود هوا در قسمت تحتانی لوپ روده دیلاته نیز می تواند ثانویه به پنوماتوز باشد.

البته باید توجه داشت كه پنوماتوز ایدیوپاتیك، بدون ایجاد مشكل كلینیكی نیز می تواند به صورت اتفاقی دیده شود.

2- وجود هوا در ورید های مزانتریك و پورت و وریدهای پورت داخل كبدی نشانه ای شوم مبنی بر نكروز جداره روده در مسیر درناژ می باشد و لزوما همیشه با شواهد دیگر Strangulation همراه نیست.

3- پنوموپریتوئن در مواردی كه افتراق بین انسداد Simple و Strangulated مشكل باشد.

 

استفاده از علائم كلینیكی زیر می تواند كمك كننده باشد:

1- تندرنس شكمی

2- تاكی كاردی

3- تب

4- لكوسیتوز

• اگر حداكثر یك علامت كلینیكی از 4 علامت وجود داشته باشد : Simple Obstruction
• اگر 3 یا 4 علامت كلینیكی از 4 علامت وجود داشته باشد :Strangulated Obstruction
• اگر 2 علامت كلینیكی از 4 علامت وجود داشته باشد : نمی توان این دو نوع را از هم افتراق داد.

 

​تشدید غیر نرمال جداره لوپها:

1- عدم تشدید / تشدید كمتر از حد نرمال كه 100% اختصاصیت دارد

2- تشدید تاخیری لوپها همراه با كم بودن تشدید در فاز آرتریال و پورتال

• میزان تشدید لوپها باید با لوپهای كناری و یا كولون مقایسه شود
• بهتر است در موارد شك به انسداد جهت بررسی میزان تشدید لوپها، از كنتراست مثبت خوراكی (مگلومین) استفاده نشود و از آب به عنوان كنتراست (بخصوص در سی تی اسكن ها ی مولتی دیتكتور) استفاده شود.

 

ضخامت جداره لوپهای روده:

mm5، آستانه افتراق انسداد ساده از انسداد استرانگوله می باشد.(حساسیت 54%، اختصاصیت 88%) البته این آستانه باید در لوپهای روده ای كه دیستانته شده اند مورد استفاده قرار گیرد. این ضخامت می تواند ناشی از ادم و یا خونریزی جداره ای باشد.

گانگرن لوپ روده باعث ایجاد دیواره نازك و حتی غیر قابل Detection می شود و نشانه بسیار حساس است.

 

آسیت:

مایع داخل شكم می تواند در اثر خروج خون و یا پلاسما از جداره لوپهای روده به داخل پریتوئن به وجود بیاید. در صورت Tap، مایع قهوه ای مایل به قرمز و یا "رشد اشرشیاكولی" مشاهده می شود.

البته باید علت های دیگر وجود آسیت، از قبیل سیروز، پانكراتیت و... نیز جهت افتراق از مایع ناشی از انسداد مد نظر داشت.

 

علل انسداد:

A) خارج روده ای:

• چسبندگی (مخصوصا در زیر محل جراحی قبلی)
• هرنی
• كارسینوماتوز پریتوئن
• آبسه، تومور خارج روده ای

 B) روده ای:

• آترزی مادرزادی، استنوز، آدنوكارسینوم
• پولیپ، تومور، بزوار، سنگ صفراوی
• انواژیناسیون

C) چسبندگی:

باند در CT اسكن مشخص نمی شود. شرح حال عمل جراحی، پرتیونیت و... به علاوه وجود ناحیه Transition به صورت منقار پرنده (Beak sign) بین لوپهای دیستانته و كلابه مطرح كننده چسبندگی می باشد.

البته باید انواژیناسیون، تومور و آبسه در محل ترانزیشن وجود نداشته باشد.

 

 شواهد هرنی:

• تجمع لوپها در یك ناحیه از شكم
• وجود لوپ روده در جایی غیر طبیعی (هرنی های جداره شكم)
• مسیر نا مناسب عروقی

 

Bezoar:

• تومور، دیورتیكولیت و تنگی ها می تواند باعث ایجاد بزوار و یا Entheroliths شود.
• بزوارهای فیبرهای گیاهی می تواند ناشی از مصرف خرمالو، میوه هایی كه Pulp دارند و دانه ها باشد.
• بزوار ثانویه به موی خورده شده نیز مخصوصا در افرادی با مشكل مغزی(Mental) باید مدنظر باشد.
• جراحی های معده می تواند بیمار را مستعد تشكیل بزوار كند.
• بزوار می تواند باعث ایجاد اولسر و پرفوراسیون، انسداد و استرانگولاسیون شود.
• توده ای گرد یا بیضی كه حاوی حباب های هوایی باشد مطرح كننده بزوار می باشد.

​

• استفاده از ویندوی ریه و دیدن هوا و كنتراست در زیر توده، تغییر محل توده با تغییر Position به افتراق بزوار از سایر علل كمك می كند.

در صورت وجود یك بزوار، باید معده و قسمتهای "پروگزیمال" را نیز جهت پیدا كردن بزوارهای دیگر به خوبی بررسی كرد ; زیرا معمولا متعدد هستند و پس از عمل اول، سایر بزوارها علامت دار می شوند.

• Gall Stone Ileus:

• سنگ كیسه صفرا باید 2.5cm)<) قطر داشته باشد.

• هوا در كیسه صفراو مجاری صفراوی

• محل انسداد می تواند دئودنوم، لیگامن ترایتز، ایلئوم ترمینال و یا نواحی تنگی باشد.
• Stranding در اطراف كیسه صفرا (ناشی از پرفوراسیون كیسه صفرا به سایر لوپهای روده)

 

​انسداد بعد از عمل جراحی:

می تواند ثانویه به چسبندگی، ناحیه Malignant، كارسینوماتوز پریتونئال باشد.

- انسداد پس از اعمال جراحی كانسرهای روده:

25% موارد، در اثر علل خوش خیم می باشند. كه شامل:

• عود قابل جراحی تومور قبلی
• تومور جدید اولیه
• باند چسبندگی
• رادیاسیون تومورهای لگنی

اگر فاصله عمل جراحی، تا انسداد كمتر از 3 ماه باشد : چسبندگی، ولولوس و تنگی ناشی از فیبروز سوچورها مطرح است.

انسداد كولون مطرح كننده بدخیمی می باشد.

 

در سی تی اسكن انسداد بعد از عمل جراحی باید به دنبال موارد زیر باشیم:

1- توده

2- درگیری امنتوم، Omental Cake، متاستازهای امنتال (بیش از 3mm قابل تشخیص می باشد)

3- لنف ادنوپاتی پاراآئورتیك و اطراف شاخه های اصلی آئورت

4- وجود ناحیه ترانزیشنال خیلی كوتاه (در مقابل ترانزیشنال تدریجی كه بیشتر خوش خیم است)

5- افزایش ضخامت نامنظم جداره (در مقابل منظم كه مطرح كننده پروسه خوش خیم است)

موارد بالا مطرح كننده علل بدخیمی برای انسداد می باشد.

وجود متاستازهماتوژن همزمان (كبد، ریه، استخوان و...) و آسیت فراوان شكمی در انسداد ناشی از موارد خوش خیم و بدخیم دیده می شود و در افتراق این دو كمك كننده نمی باشد.