انسداد روده باريك

دكتر محمد دقيقي، راديولوژيست

با راديوگرافي ساده 80% - 46% موارد انسداد روده تشخيص داده مي شود و 20% مثبت کاذب و منفی کاذب دارد. امتحان باريمي Gold Standard تشخيص انسداد مي باشد.

اگر انسداد پارشيل باشد حتي در صورت High Grade بودن آن، كنتراست مي تواند از ناحيه انسداد عبور كرده و وارد كولون شود.

 

علائم انسداد :

• لوپ روده ديستانته 2.5cm) <) پروگزيمال به انسداد
• كلاپس لوپ هاي ديستال به انسداد
• سطوح متعدد مايع هوا و يا مايع–مايع 

• Small Bowel Feces Sign، در 50% موارد انسداد متوسط تا شديد ديده مي شود.

براي تشخيص Small Bowel Feces Sign بهتر است از ويندوي ريه استفاده شود.

• تشخيص ناحيه Transitional، تبديل لوپهاي ديستانته به لوپهاي كلابه

ناحيه ترانزيشن مي تواند در اثر باندفيبروتيك (در اثر جراحي قبلي)به صورت نوك پرنده (Beak Sign) نمايش داده شود و يا يك توده، انواژيناسيون، مرز لوپهاي ديستانته و لوپهاي كلابه را تشكيل دهد.

 

 موارد استفاده MRI بجاي CT در تشخيص انسداد:

1- در صورتي كه امتحان باريمي اخير انجام شده باشد. (باريم باعث ايجاد آرتيفكت هاي شديد فلزي در CT مي شود)

2- خانم حامله

3- حساسيت به كنتراست

 

افتراق انسداد روده باريك از ايلئوس:

ديلاتاسيون لوپهاي روده باريك و كولون مطرح كننده ايلئوس مي باشد. در صورتي كه در انسداد روده باريك لوپهاي كولون معمولا تا حدي كلابه مي باشند. ايلئوس مي تواند در تشخيص افتراقي انسداد Low Grade روده باريك باشد.

 

 افتراق انسداد Low Grade از High Grade :

• مشخص تر بودن ناحيه Transitional در انسداد High Grade
• كلاپس كامل لوپهاي ديستال در انسداد High Grade
• سطوح بيشتر مايع هوا در انسداد High Grade

​

انسداد روده باريك از جهت ميزانObstruction High Grade به  و  Low Grade تقسيم مي شود. در تقسيم بندي ديگر انسداد روده باريك بر اساس درگيري عروق روده به Simple و Strangulated تقسيم ميشود.

Simple Obstruction :

1- ضخامت جداري لوپهاي روده در حد نرمال و يا اندكي افزايش يافته مي باشد.

2- تغييرات مزانتريك به صورت Haziness مزانتر و Vascular Engorgement، وجود ندارد و يا جزئي مي باشد.

3- مايع آزاد داخل شكمي وجود ندارد و يا ميزان آن اندك است.

 

 Strangulated obstruction:

1- ضخيم بودن جداره لوپهايي كه دچار مشكل عروقي شده اند.

2- Haziness مزانتر لوپهايي كه دچار مشكل عروقي شده اند.

3- Vascular Engorgement لوپهايي كه دچار مشكل عروقي شده اند.
 

4- مسير نامناسب عروق مزانتريك :

 a: whirls sign (گردابي)

b: convergence sign (عروق به سمت نقطه حركت مي كنند)

c: برعكس شدن ترتيب SMA و SMV  (قرارگيري SMV در سمت چپ SMA)
 

5- Enhancement غير نرمال (زيادتر و يا كمتر از حد نرمال) جداره در لوپهاي درگير

Closed loop

1- نماي U و يا C در لوپهاي پروگزيمال به ناحيه انسداد

2-قرارگيري دو لوپ كلابه در كنار هم و ديستانسيون لوپ مابين اين دو

و لولوس، انواژيناسيون، Closed Loop، انسداد در اثر توده، باند فيبروتيك مي تواند باعث Strangulation شود. 40% انسدادهاي High Grade و 10% انسدادهاي Low Grade دچار مشكل عروقي و Strangulation مي شوند.

 

 شواهد نكروز ديواره روده :

1- پنوماتوز جداري: استفاده از ويندوي ريه به تشخيص وجود هوا در جداره لوپها كمك مي كند. وجود هوا در قسمت تحتاني لوپ روده ديلاته نيز مي تواند ثانويه به پنوماتوز باشد.

البته بايد توجه داشت كه پنوماتوز ايديوپاتيك، بدون ايجاد مشكل كلينيكي نيز مي تواند به صورت اتفاقي ديده شود.

2- وجود هوا در وريد هاي مزانتريك و پورت و وريدهاي پورت داخل كبدي نشانه اي شوم مبني بر نكروز جداره روده در مسير درناژ مي باشد و لزوما هميشه با شواهد ديگر Strangulation همراه نيست.

3- پنوموپريتوئن در مواردي كه افتراق بين انسداد Simple و Strangulated مشكل باشد.

 

استفاده از علائم كلينيكي زير مي تواند كمك كننده باشد:

1- تندرنس شكمي

2- تاكي كاردي

3- تب

4- لكوسيتوز

• اگر حداكثر يك علامت كلينيكي از 4 علامت وجود داشته باشد : Simple Obstruction
• اگر 3 يا 4 علامت كلينيكي از 4 علامت وجود داشته باشد :Strangulated Obstruction
• اگر 2 علامت كلينيكي از 4 علامت وجود داشته باشد : نمي توان اين دو نوع را از هم افتراق داد.

 

​تشديد غير نرمال جداره لوپها:

1- عدم تشديد / تشديد كمتر از حد نرمال كه 100% اختصاصيت دارد

2- تشديد تاخيري لوپها همراه با كم بودن تشديد در فاز آرتريال و پورتال

• ميزان تشديد لوپها بايد با لوپهاي كناري و يا كولون مقايسه شود
• بهتر است در موارد شك به انسداد جهت بررسي ميزان تشديد لوپها، از كنتراست مثبت خوراكي (مگلومين) استفاده نشود و از آب به عنوان كنتراست (بخصوص در سي تي اسكن ها ي مولتي ديتكتور) استفاده شود.

 

ضخامت جداره لوپهاي روده:

mm5، آستانه افتراق انسداد ساده از انسداد استرانگوله مي باشد.(حساسيت 54%، اختصاصيت 88%) البته اين آستانه بايد در لوپهاي روده اي كه ديستانته شده اند مورد استفاده قرار گيرد. اين ضخامت مي تواند ناشي از ادم و يا خونريزي جداره اي باشد.

گانگرن لوپ روده باعث ايجاد ديواره نازك و حتي غير قابل Detection مي شود و نشانه بسيار حساس است.

 

آسيت:

مايع داخل شكم مي تواند در اثر خروج خون و يا پلاسما از جداره لوپهاي روده به داخل پريتوئن به وجود بيايد. در صورت Tap، مايع قهوه اي مايل به قرمز و يا "رشد اشرشياكولي" مشاهده مي شود.

البته بايد علت هاي ديگر وجود آسيت، از قبيل سيروز، پانكراتيت و... نيز جهت افتراق از مايع ناشي از انسداد مد نظر داشت.

 

علل انسداد:

A) خارج روده اي:

• چسبندگي (مخصوصا در زير محل جراحي قبلي)
• هرني
• كارسينوماتوز پريتوئن
• آبسه، تومور خارج روده اي

 B) روده اي:

• آترزي مادرزادي، استنوز، آدنوكارسينوم
• پوليپ، تومور، بزوار، سنگ صفراوي
• انواژيناسيون

C) چسبندگي:

باند در CT اسكن مشخص نمي شود. شرح حال عمل جراحي، پرتيونيت و... به علاوه وجود ناحيه Transition به صورت منقار پرنده (Beak sign) بين لوپهاي ديستانته و كلابه مطرح كننده چسبندگي مي باشد.

البته بايد انواژيناسيون، تومور و آبسه در محل ترانزيشن وجود نداشته باشد.

 

 شواهد هرني:

• تجمع لوپها در يك ناحيه از شكم
• وجود لوپ روده در جايي غير طبيعي (هرني هاي جداره شكم)
• مسير نا مناسب عروقي

 

Bezoar:

• تومور، ديورتيكوليت و تنگي ها مي تواند باعث ايجاد بزوار و يا Entheroliths شود.
• بزوارهاي فيبرهاي گياهي مي تواند ناشي از مصرف خرمالو، ميوه هايي كه Pulp دارند و دانه ها باشد.
• بزوار ثانويه به موي خورده شده نيز مخصوصا در افرادي با مشكل مغزي(Mental) بايد مدنظر باشد.
• جراحي هاي معده مي تواند بيمار را مستعد تشكيل بزوار كند.
• بزوار مي تواند باعث ايجاد اولسر و پرفوراسيون، انسداد و استرانگولاسيون شود.
• توده اي گرد يا بيضي كه حاوي حباب هاي هوايي باشد مطرح كننده بزوار مي باشد.

​

• استفاده از ويندوي ريه و ديدن هوا و كنتراست در زير توده، تغيير محل توده با تغيير Position به افتراق بزوار از ساير علل كمك مي كند.

در صورت وجود يك بزوار، بايد معده و قسمتهاي "پروگزيمال" را نيز جهت پيدا كردن بزوارهاي ديگر به خوبي بررسي كرد ; زيرا معمولا متعدد هستند و پس از عمل اول، ساير بزوارها علامت دار مي شوند.

• Gall Stone Ileus:

• سنگ كيسه صفرا بايد 2.5cm)<) قطر داشته باشد.

• هوا در كيسه صفراو مجاري صفراوي

• محل انسداد مي تواند دئودنوم، ليگامن ترايتز، ايلئوم ترمينال و يا نواحي تنگي باشد.
• Stranding در اطراف كيسه صفرا (ناشي از پرفوراسيون كيسه صفرا به ساير لوپهاي روده)

 

​انسداد بعد از عمل جراحي:

مي تواند ثانويه به چسبندگي، ناحيه Malignant، كارسينوماتوز پريتونئال باشد.

- انسداد پس از اعمال جراحي كانسرهاي روده:

25% موارد، در اثر علل خوش خيم مي باشند. كه شامل:

• عود قابل جراحي تومور قبلي
• تومور جديد اوليه
• باند چسبندگي
• رادياسيون تومورهاي لگني

اگر فاصله عمل جراحي، تا انسداد كمتر از 3 ماه باشد : چسبندگي، ولولوس و تنگي ناشي از فيبروز سوچورها مطرح است.

انسداد كولون مطرح كننده بدخيمي مي باشد.

 

در سي تي اسكن انسداد بعد از عمل جراحي بايد به دنبال موارد زير باشيم:

1- توده

2- درگيري امنتوم، Omental Cake، متاستازهاي امنتال (بيش از 3mm قابل تشخيص مي باشد)

3- لنف ادنوپاتي پاراآئورتيك و اطراف شاخه هاي اصلي آئورت

4- وجود ناحيه ترانزيشنال خيلي كوتاه (در مقابل ترانزيشنال تدريجي كه بيشتر خوش خيم است)

5- افزايش ضخامت نامنظم جداره (در مقابل منظم كه مطرح كننده پروسه خوش خيم است)

موارد بالا مطرح كننده علل بدخيمي براي انسداد مي باشد.

وجود متاستازهماتوژن همزمان (كبد، ريه، استخوان و...) و آسيت فراوان شكمي در انسداد ناشي از موارد خوش خيم و بدخيم ديده مي شود و در افتراق اين دو كمك كننده نمي باشد.