با ساخت دستگاه های دیجیتال، پروب های مخصوص پستان و بهبود قابل ملاحظه تصاویر سونوگرافی، این روش به عنوان بهترین وسیله تكمیلی پس از انجام ماموگرافی شناخته شده است.
سونوگرافی همچنین اولین و تنها روش تشخیصی در بسیاری از خانم های زیر 35 سال می باشد. یكی از اهداف انجام سونوگرافی، ارزیابی دقیق تر ضایعات دیده شده در ماموگرافی و بررسی ضایعات قابل لمس در پستان است.
كاربردهای دیگر شامل انجام نمونه برداری با هدایت سونوگرافی، ارزیابی میزان و چگونگی گسترش ضایعه به نسج اطراف و غدد لنفاوی زیر بغل، تعیین روش جراحی، درمان و نهایتا كنترل ضایعات احتمالا خوش خیم می باشد.
برای رسیدن به این اهداف تطبیق یافته های ماموگرافی و كلینیكی با سونوگرافی ضروری است.
نكات مهم در جهت تطبیق یافته های ماموگرافی و سونوگرافی:
برای این منظور می بایست به موارد زیر دقت شود:
محل ضایعه
بافت اطراف
شكل
سایز ضایعه
•محل ضایعه:
مطابقت یافته ها اگر در كلیشه CC View باشد بسیار ساده تر از كلیشه ابلیك است. در كلیشه كرانیو كودال تنها مختصر جابه جایی در جهت داخل یا خارج دیده می شود اما در كلیشه ابلیك به دلیل زاویه تابش اشعه (30 تا 60 درجه) و همچنین جهت تابش اشعه از بالا و داخل به سمت پایین و خارج، میزان جا به جایی كاذب ضایعه در جهت فوقانی یا تحتانی خواهد بود.
تهیه كلیشه لترال در بسیاری موارد می تواند در پیدا كردن ضایعاتی كه تنها در كلیشه ابلیك دیده می شود به ما كمك كند. در كتاب تصویربرداری نوشته آقای Kopans رهنمودهای با ارزشی جهت پیدا كردن ضایعات در كلیشه ها جهت ماموگرافی بیان شده كه بخشی از آنها به شرح زیر می باشد:
1. ضایعاتی كه در ناحیه داخل پستان دیده می شود (كلیشه كرانیوكودال) معمولا پایین تر از محل طبیعی خود در كلیشه ابلیك قرار می گیرند.
2. ضایعاتی كه در ناحیه خارج قرار دارند در كلیشه ابلیك بالاتر از محل واقعی خود دیده می شوند.
افزایش دانسیته موضعی همراه با دیستروشن نسجی و میكروكلسیفیكاسیون در ناحیه داخلی كه در كلیشه MLO حدود ساعت 9 دیده می شود.
سونوگرافی به عمل آمده از این بیمار ضایعه بین ساعت 10 تا 11 به صورت كیست های متعدد همراه با میكروكلسیفیكاسیون در جدار آنها و Shadow خفیف. نتیجه نمونه برداری سوزنی تغییرات فیبروكیستیك همراه با فیبروز شدید نسج بوده است.
3.میزان جا به جایی توده هایی كه در حاشیه پستان قرار دارند بیش تر است.
4.ضایعاتی كه نزدیك به ساعت 12 یا 6 هستند، حداقل جا به جایی را نشان می دهند و تقریبا تطبیق مكانی آنها در سونوگرافی و ماموگرافی آسان است.
5.در مورد ضایعات پری آرئول نیز ممكن است تطبیق مكانی ضایعه مشكل باشد اما به دلیل وسعت كم نسج در این محدوده مشكل زیادی در تطبیق یافته ها وجود دارد.
لازم به ذكر است كه در مورد ضایعات حاشیه برای مثال ساعت 3 یا 9 ممكن است نیاز به بررسی محدوده وسیعی از نسج، بین ساعت 1 تا 5 باشیم. همچنین از نظر عمق ضایعه یافته های كلیشه كرانیوكودال دقیق و واقعی تر از كلیشه ابلیك است. برای مثال توده هایی كه در كلیشه ابلیك مجاور عضله پكتوریال دیده می شود ممكن است در سونوگرافی حداقل 1cm با قفسه سینه فاصله داشته باشد.
•ارزیابی بافت اطراف ضایعه:
در ماموگرافی تمامی نسوج به جز بافت چربی سفید دیده می شود و امكان جدا كردن توده جامد از كیست حاوی مایع یا خون از بافت همبندی وجود ندارد. در سونوگرافی غالبا می توان به راحتی، كیست را از توده جامد افتراق داد. بافت چربی پستان نیز از نسج همبندی و مجاری شیری قابل افتراق است. بنابراین اگر در ماموگرافی ضایعه كاملا توسط چربی احاطه شده باشد، در سونوگرافی نیز می بایست این یافته تایید شود.
بافت اطراف ضایعه می تواند در برخی حالات، شكل ضایعه را در ماموگرافی تغییر دهد. برای مثال افزایش ضخامت موضعی در نسج همبندی و غددی پستان در مجاور یك كیست حاوی مایع، می تواند سبب ایجاد نمای ماكرولبوله و افزایش كاذب سایز كیست شود. این یافته ها در سونوگرافی به خوبی قابل افتراق هستند. در این گونه موارد طبقه بندی ACR ضایعه كه بر اساس دانسیته شكل و ابعاد آن در ماموگرافی تعیین می گردد ممكن است در سونوگرافی تغییر كرده و در نتیجه مانع از انجام بیوپسی غیر ضروری و یا كنترل كوتاه مدت و تحمل استرس ناشی از آن گردد.
امروزه توصیه می گردد در تمام بیمارانی كه سونوگرافی می تواند در تشخیص دقیق تر و همچنین جلوگیری از انجام اقدامات تهاجمی یا كنترل های كوتاه مدت در آنها مفید باشد، حتما از این روش استفاده شده و هیچ گونه خستی در انجام آن صورت نگیرد.
هزینه و استرسی كه بیمار جهت انجام یك سونوگرافی متقبل می گردد به مراتب كمتر از انجام نمونه برداری سوزنی و یا كنترل كوتاه مدت مكرر می باشد. البته همكاران رادیولوژیست نیز می بایست با بهره گیری از تجارب و ارتقاء مداوم مهارت های بالینی و علمی خود به تشخیص زودرس و درمان كامل بیماران خود كمك كنند.
•شكل ضایعه:
عوامل مختلفی در تعیین شكل توده یا كیست می تواند موثر باشند. یكی از این عوامل بافت اطراف ضایعه است كه در پاراگراف قبلی راجع به آن بحث شد. عوامل دیگر شامل زاویه تابش اشعه، نحوه قرار گرفتن نسج پستان در هنگام تهیه كلیشه ماموگرافی و نهایتا دور شدن نسج از قفسه سینه در حین انجام ماموگرافی می باشد.
در سونوگرافی برخلاف ماموگرافی نسج به سمت قفسه سینه فشرده می گردد و این مسئله می تواند در تغییر محور اصلی توده به موازات قفسه سینه منجر شود.
در ماموگرافی به دلیل دور شدن نسج از قفسه صدری محور اصلی ضایعه غالبا عمود بر قفسه سینه می باشد. نكته قابل ذكر دیگر، تغییر شكل ضایعه به دلیل فشرده سازی بافت حین انجام ماموگرافی است كه این میزان بسته به نوع ضایعه در ماموگرافی و همچنین بسته به میزان فشار دست سونوگرافر در حین سونوگرافی می تواند متفاوت باشد.
•سایز ضایعه:
تطبیق سایز ضایعه مشاهده شده در ماموگرافی مستلزم در نظر گرفتن نكات زیر می باشد:
الف. دانسیته توده و یا كیست در ماموگرافی می تواند كاملا شبیه به بافت طبیعی پستان باشد و تنها به كمك تشخیص اثر فشاری ضایعه، افزایش ضخامت موضعی نسج، داشتن حاشیه واضح و یا شكل توده مانند می توان آن را تشخیص داد. لذا تصویر توده مانند ممكن است تركیبی از ضایعه با نسج اطراف باشد.
در ماموگرافی می توان بافت چربی و كلسیفیكاسیون را به راحتی از توده های متراكم، نسج غددی و بافت هم بندی افتراق داد. از این رو توصیه می شود همكاران رادیولوژیست ابتدا به طور كامل یافته های ماموگرافی و محل آن ار ارزیابی كنند و سپس به سونوگرافی بیمار بپردازند. این امر می تواند دقت آنها را در ارزیابی سونوگرافی ضایعه از نظر سایز، مورفولوژی و نسج اطراف افزایش دهد.
برای مثال تصویر دیده شده در ماموگرافی می تواند ناشی از یكی از حالات زیر در سونوگرافی باشد:
1.تصویر یك توده (هیپواكو، هیپراكو، هتروژن)
2.تصویر توده كوچكتر همراه با ضخامت نسج طبیعی پستان
دانسیته ناقرینه در ماموگرافی دیده شد. در سونوگرافی توده ی هیپواكو با حاشیه ی مختصر محو و لبوله مشاهده می گردد. نسج ضخیم پستان در اطراف توده مشاهده می شود كه با یافته های ماموگرافیك مطابقت دارد. نتیجه نمونه برداری سوزنی داكتال كارسینوما بوده است.
3.تصویر كیست (با جدار صاف، لبوله، حاوی دیواره های داخلی، رسوبات و یا توده)
4.تصویر كیست كوچك همراه با ضخامت نسج طبیعی اطراف
5.افزایش ضخامت موضعی نسج پستان بدون توده یا كیست
لوبول های چربی در سونوگرافی به طور معمول هیپواكو می باشد اما توده حاوی چربی نظیر لیپوم یا فیبروآدنولیپوم در اغلب موارد هیپراكوییك است. در سونوگرافی اكوژنیسته توده با لوبول های چربی مقایسه می گردد در حالی كه ماموگرافی دانسیته ضایعات با نسج غددی و همبندی مقایسه می شود.
سایز توده ها بهتر است از خارج كپسول اندازه گیری شود و بزرگترین قطر توده با سایز ضایعه در ماموگرافی مقایسه شود.
در كیست ها نیز اندازه گیری می بایست از خارج كپسول انجام شود. در ضایعاتی كه قابل فشرده شدن هستند به علت فشردن نسج در ماموگرافی مشاهده اختلاف جزئی در سایز قابل قبول است.
ابعاد دقیق حاصل اندازه گیری قطر در دو جهت عمود بر هم می باشد و به آن قطر متوسط گفته می شود.
این روش در مقایسه سایز ضایعات در سونوگرافی های مكرر بسیار با ارزش است اما در تطبیق سایز ضایعه در سونوگرافی و ماموگرافی توصیه نمی گردد و بهتر است از بلندترین قطر ضایعه استفاده شود.
در پایان جهت انجام یك سونوگرافی دقیق و با ارزش، توجه به تمام نكات فوق، ارزیابی دقیق تصاویر ماموگرافی و آگاهی كامل از نتیجه معاینات همكاران كلینیسین ضروری است.
