چگونه توده های آدنكس را ارزیابی كنیم؟

 

اكثر توده های تخمدان خوش خیم هستند، از جمله كیست های غیرنئوپلاستیك تخمدان; ولی در عین حال كانسرهای تخمدان با وجود شیوع كمتر در بین سرطان های زنان (سومین سرطان شایع در بدخیمی های زنان) بالاترین میزان مرگ و میر را دارند و در این میان آن را تشخیص دیررس می دانند. بدخیمی های تخمدان علائم بالینی مختصری ایجاد می كنندو درنتیجه اكثر بیماران هنگام مراجعه و تشخیص، بیماری پیشرفته (Stage IV ,Stage III) دارند. بنابراین اگر بیماری در مراحل اولیه، تشخیص داده شود (Stage I) احتمال زنده ماندن در 5 سال به 80 % افزایش پیدا می كند.

 

بنابراین تلاش همه جانبه برای تشخیص بیماری در مراحل زودرس بسیار كمك كننده است. در این راستا تصویربرداری تخمدان به وسیله سونوگرافی، سی تی اسكن و ام آر آی نقش بسیار مفیدی دارند.

این بحث سعی دارد به طور خلاصه، اشاره ای به خصوصیات و نكته های مهم در تشخیص توده های آدنكس در سونوگرافی داشته باشد و هدف بررسی تك تك پاتولوژی های تخمدانی نیست. همچنین نقش MRI به عنوان روش تكمیلی در توده هایی كه خوش خیم یا بدخیم بودنشان پس از سونوگرافی تشخیص داده نشده، توضیح داده می شود.

 

به این ترتیب كه در مواردی كه با كمك سونوگرافی، خوش خیم بودن توده مشخص شده است بیمار احتیاج به بررسی تصویربرداری  دیگری ندارد.

در مواردی كه در سونوگرافی، بدخیم بودن توده محرز باشد نیز، قدم بعدی انجام سی تی اسكن توراكس و شكم برای Staging بیماری خواهد بود. اما گروهی از توده ها در ارزیابی سونوگرافی اولیه نه بدخیم هستند و نه خوش خیم; كه توده های غیرمشخص در سونوگرافی (US Indeterminate Adnexal Masses) نامیده می شود. جهت بررسی این گروه انجام سونوگرافی كنترل، 6 هفته بعد و در بعضی موارد MRI لگن به عنوان روش تكمیلی توصیه می شود.

باید بدانیم كه وقتی یك توده لگنی كشف می شود، هدف تشخیص، خوش خیم و یا بدخیم بودن ضایعه است و پاسخ در مرحله بعدی قرار دارد.

 

وقتی در بررسی سونوگرافی با یك توده مواجه می شویم، اول باید منشاء توده را پیدا كنیم. آیا توده مربوط به تخمدان است؟ یا اینكه منشاء رحمی دارد؟ و یا این كه توده با منشاء GI و. . . است؟

مرحله بعد بررسی خصوصیات بافتی توده است.

نكته: همواره در هنگام  تفسیر یك توده تخمدانی علاوه بر توجه به یافته های تصویربرداری، فاكتورهای بالینی را هم باید در نظر بگیریم و این موارد از هم جدا نیستند. در این میان توجه به سن بیمار، سابقه فامیلی سرطان تخمدان و پستان، مهم تر هستند. اینكه  آیا بیمار منوپوز شده یا نه؟ و در علائم آزمایشگاهی نیز سطح CA -125 اهمیت بیشتری دارد.

 

 

در بررسی توده آدنكسال بیشترین روش تصویربرداری که مورد استفاده قرار می گیرد "سونوگرافی لگن" است. به وسیله سونوگرافی واژینال و در مواردی كه توده بزرگ باشد و یا در بخش خارجی لگن قرار گرفته باشد از سونوگرافی شكمی هم استفاده می شود.

درباره سونوگرافی سه بعدی (3D) و كنتراست های سونوگرافی، در حال حاضر برتری واضحی ثابت نشده است. در بعضی موارد جهت پیداكردن توده سالید همراه و سپتا، كمك كننده است.

داپلر توده های تخمدانی به خصوص در مواردی كه توده حاوی سپتا و جزء سالید باشد بسیار كمك كننده است.

 

 

​مهم ترین نكته در پیش بینی احتمال بدخیمی یك توده رویت جزء سالید است كه "Papillary Projection" هم نامیده می شود. وقتی كه اندازه آن بیش از 3mm باشد مهم است؛ به خصوص اگر وجود جریان خون در آن بوسیله داپلر ثابت شود بسیار ارزشمند خواهد بود. در حال حاضر درباره خصوصیات جریان خون واسپكتروم (RI و PI) جریان، همانند سال های پیش در تشخیص بدخیمی تاكید نمی شود.

وجود جریان خون و بررسی كمی میزان "واسكولاریته" با توجه به تعداد عروق در واحد سطح سنجیده می شود و نسبت به بررسی مقدار IR ارزش بیشتری دارد.

 

تصویر 4: خانم پری منوپوز، كه در سونوگرافی ترانس واژینال انجام شده، توده ی كامپلكس حاوی جزء سالید مشخص و لوبوله در آدنكس چپ دارد. مایع آسیت قابل ملاحظه نیز در تصویر مشهود است.

 

تصویر5: در بررسی داپلر به عمل آمده در جزء سالید جریان خون مشخص حاوی فلو با مقاومت پایین كشف شد. یافته های فوق قطعا به نفع بدخیمی می باشد.

 

نكته:

در مواردی توده خوش خیم است ولی حاوی جزء سالید می باشد. این موارد عبارتند از:

• درموئید، زمانی كه چربی قابل كشف در سونوگرافی پیدا نشود؛

• كیست هموراژیك، لخته خون شبیه جزء سالید به نظر می رسد ولی در سونوگرافی فاقد جریان خون است. 

• كیست در حال جمع شدن

• آندومتریوما

• توده های تماما سالید تخمدان

• سیست ادنوفیبروما و موسینوس سیست آدنوما

 

اینها مواردی هستند كه توده خوش خیم است ولی در سونوگرافی با توجه به وجود جزء سالید نمی توانیم نظر قطعی بدهیم و این موارد تحت عنوان توده های غیرمشخص در سونوگرافی گزارش می شوند US Indeterminate masses

توده های تخمدانی كه به صورت كاملا سالید دیده می شوند اكثراً خوش خیم هستند.

براساس آمار، توده های بدخیم تخمدان اكثرا به صورت سالید – سیستیك رویت می شوند. و منشاء "اپی تلیالی" دارند.

در بیشتر موارد تومورهای ادنکسال، تماماً سالید، میوم پدیكوله رحمی و یا فیبرومای تخمدانی هستند و درصد كمتری ممكن است بدخیم با منشاء غیر اپی تلیالی باشند; که این موارد شامل متازستاز, لنفوم, تومورهای Sex Cord-Stromal و تراتوم بدخیم و دیس ژرمنیوم است.

 

خصوصیت دیگر كه باید در تشخیص توده ها به آن توجه كرد وجود سپتا است ; به خصوص اگر سپتا ضخامت بیش از 2-3 mm داشته باشد و همچنین اگر در بررسی داپلر، حاوی جریان خون باشد، در جهت تشخیص بدخیمی بسیار ارزشمند است.

- نكته : در بررسی داپلر توده های تخمدانی , استفاده از Power بهتر است چون نسبت به داپلر حساسیت بیشتر با Specificity یكسان دارد.

 

 

​

تصویر 6 و 7: در بررسی سونوگرافی واژینال در خانم پری منوپوز، توده كاملا سالید در تخمدان راست دیده می شود كه در بررسی پاور حاوی جریان خون است.

 

علامت مهم دیگر به نفع توده بدخیم وجود "آسیت" همراه بوده كه یك علامت غیرمستقیم ناشی از گسترش پریتونئال توده است.

در خانم در سن باروری به صورت طبیعی در حوالی اوولاسیون مایع درون كلدوساك خلفی دیده می شود و طبیعی است، اما اگر دیامتر قدامی خلفی مایع درون كلدوساك بیش از 15mm باشد باید با اهمیت تلقی شود ؛ نیز اگر مایع فقط محدود به اطراف توده تخمدانی باشد مهم است.

در كشف آسیت در همراهی یك توده تخمدانی توجه به شرح حال بیمار در جهت كشف علل سیستمیك مایع آسیت مفید است. مثل نارسایی قلبی و كبدی و سایر موارد خوش خیم.

وجود كانون های اكوژن درون مایع آسیت می تواند نشانه مایع اگزودا باشد و احتمال بدخیمی را بیشتر می كند ولی یافته 100% نیست.

 

تصویر 8 : بیمار با توده ی بدخیم آدنكس كه مایع آسیت در حفره لگن دیده می شود.

 

یادآوری سندرم Meigs در اینجا مفید است كه به خاطر داشته باشیم یافتن آسیت همواره به معنای وجود بدخیمی نیست؛ در این سندرم آسیت و افیوژن پلورال همراه با یك توده خوش خیم تخمدان (اكثرا فیبروما) دیده می شود.

 

 

 

جهت بررسی این توده ها در مواردی كه بیشتر احتمال ضایعه خوش خیم و فانكشنال مطرح  باشد كنترل سونوگرافی معمولاً 6 هفته بعد و در مواردی كه شك بیشتری به بدخیمی است، انجام MRI لگن توصیه می شود.