چگونه توده هاي آدنكس را ارزيابي كنيم؟

 

اكثر توده هاي تخمدان خوش خيم هستند، از جمله كيست هاي غيرنئوپلاستيك تخمدان; ولي در عين حال كانسرهاي تخمدان با وجود شيوع كمتر در بين سرطان هاي زنان (سومين سرطان شايع در بدخيمي هاي زنان) بالاترين ميزان مرگ و مير را دارند و در اين ميان آن را تشخيص ديررس مي دانند. بدخيمي هاي تخمدان علائم باليني مختصري ايجاد مي كنندو درنتيجه اكثر بيماران هنگام مراجعه و تشخيص، بيماري پيشرفته (Stage IV ,Stage III) دارند. بنابراين اگر بيماري در مراحل اوليه، تشخيص داده شود (Stage I) احتمال زنده ماندن در 5 سال به 80 % افزايش پيدا مي كند.

 

بنابراين تلاش همه جانبه براي تشخيص بيماري در مراحل زودرس بسيار كمك كننده است. در اين راستا تصويربرداري تخمدان به وسيله سونوگرافي، سي تي اسكن و ام آر آي نقش بسيار مفيدي دارند.

اين بحث سعي دارد به طور خلاصه، اشاره اي به خصوصيات و نكته هاي مهم در تشخيص توده هاي آدنكس در سونوگرافي داشته باشد و هدف بررسي تك تك پاتولوژي هاي تخمداني نيست. همچنين نقش MRI به عنوان روش تكميلي در توده هايي كه خوش خيم يا بدخيم بودنشان پس از سونوگرافي تشخيص داده نشده، توضيح داده مي شود.

 

به اين ترتيب كه در مواردي كه با كمك سونوگرافي، خوش خيم بودن توده مشخص شده است بيمار احتياج به بررسي تصويربرداري  ديگري ندارد.

در مواردي كه در سونوگرافي، بدخيم بودن توده محرز باشد نيز، قدم بعدي انجام سي تي اسكن توراكس و شكم براي Staging بيماري خواهد بود. اما گروهي از توده ها در ارزيابي سونوگرافي اوليه نه بدخيم هستند و نه خوش خيم; كه توده هاي غيرمشخص در سونوگرافي (US Indeterminate Adnexal Masses) ناميده مي شود. جهت بررسي اين گروه انجام سونوگرافي كنترل، 6 هفته بعد و در بعضي موارد MRI لگن به عنوان روش تكميلي توصيه مي شود.

بايد بدانيم كه وقتي يك توده لگني كشف مي شود، هدف تشخيص، خوش خيم و يا بدخيم بودن ضايعه است و پاسخ در مرحله بعدي قرار دارد.

 

وقتي در بررسي سونوگرافي با يك توده مواجه مي شويم، اول بايد منشاء توده را پيدا كنيم. آيا توده مربوط به تخمدان است؟ يا اينكه منشاء رحمي دارد؟ و يا اين كه توده با منشاء GI و. . . است؟

مرحله بعد بررسي خصوصيات بافتي توده است.

نكته: همواره در هنگام  تفسير يك توده تخمداني علاوه بر توجه به يافته هاي تصويربرداري، فاكتورهاي باليني را هم بايد در نظر بگيريم و اين موارد از هم جدا نيستند. در اين ميان توجه به سن بيمار، سابقه فاميلي سرطان تخمدان و پستان، مهم تر هستند. اينكه  آيا بيمار منوپوز شده يا نه؟ و در علائم آزمايشگاهي نيز سطح CA -125 اهميت بيشتري دارد.

 

 

در بررسي توده آدنكسال بيشترين روش تصويربرداري که مورد استفاده قرار می گيرد "سونوگرافي لگن" است. به وسيله سونوگرافي واژينال و در مواردي كه توده بزرگ باشد و يا در بخش خارجي لگن قرار گرفته باشد از سونوگرافي شكمي هم استفاده مي شود.

درباره سونوگرافي سه بعدي (3D) و كنتراست هاي سونوگرافي، در حال حاضر برتري واضحي ثابت نشده است. در بعضي موارد جهت پيداكردن توده ساليد همراه و سپتا، كمك كننده است.

داپلر توده هاي تخمداني به خصوص در مواردي كه توده حاوي سپتا و جزء ساليد باشد بسيار كمك كننده است.

 

 

​مهم ترين نكته در پيش بيني احتمال بدخيمي يك توده رويت جزء ساليد است كه "Papillary Projection" هم ناميده مي شود. وقتي كه اندازه آن بيش از 3mm باشد مهم است؛ به خصوص اگر وجود جريان خون در آن بوسيله داپلر ثابت شود بسيار ارزشمند خواهد بود. در حال حاضر درباره خصوصيات جريان خون واسپكتروم (RI و PI) جريان، همانند سال هاي پيش در تشخيص بدخيمي تاكيد نمي شود.

وجود جريان خون و بررسي كمي ميزان "واسكولاريته" با توجه به تعداد عروق در واحد سطح سنجيده مي شود و نسبت به بررسي مقدار IR ارزش بيشتري دارد.

 

تصوير 4: خانم پري منوپوز، كه در سونوگرافي ترانس واژينال انجام شده، توده ي كامپلكس حاوي جزء ساليد مشخص و لوبوله در آدنكس چپ دارد. مايع آسيت قابل ملاحظه نيز در تصوير مشهود است.

 

تصوير5: در بررسي داپلر به عمل آمده در جزء ساليد جريان خون مشخص حاوي فلو با مقاومت پايين كشف شد. يافته هاي فوق قطعا به نفع بدخيمي مي باشد.

 

نكته:

در مواردي توده خوش خيم است ولي حاوي جزء ساليد مي باشد. اين موارد عبارتند از:

• درموئيد، زماني كه چربي قابل كشف در سونوگرافي پيدا نشود؛

• كيست هموراژيك، لخته خون شبيه جزء ساليد به نظر مي رسد ولي در سونوگرافي فاقد جريان خون است. 

• كيست در حال جمع شدن

• آندومتريوما

• توده هاي تماما ساليد تخمدان

• سيست ادنوفيبروما و موسينوس سيست آدنوما

 

اينها مواردي هستند كه توده خوش خيم است ولي در سونوگرافي با توجه به وجود جزء ساليد نمي توانيم نظر قطعي بدهيم و اين موارد تحت عنوان توده هاي غيرمشخص در سونوگرافي گزارش مي شوند US Indeterminate masses

توده هاي تخمداني كه به صورت كاملا ساليد ديده مي شوند اكثراً خوش خيم هستند.

براساس آمار، توده هاي بدخيم تخمدان اكثرا به صورت ساليد – سيستيك رويت مي شوند. و منشاء "اپي تليالي" دارند.

در بيشتر موارد تومورهاي ادنکسال، تماماً ساليد، ميوم پديكوله رحمي و يا فيبروماي تخمداني هستند و درصد كمتري ممكن است بدخيم با منشاء غير اپي تليالي باشند; که اين موارد شامل متازستاز, لنفوم, تومورهاي Sex Cord-Stromal و تراتوم بدخيم و ديس ژرمنيوم است.

 

خصوصيت ديگر كه بايد در تشخيص توده ها به آن توجه كرد وجود سپتا است ; به خصوص اگر سپتا ضخامت بيش از 2-3 mm داشته باشد و همچنين اگر در بررسي داپلر، حاوي جريان خون باشد، در جهت تشخيص بدخيمي بسيار ارزشمند است.

- نكته : در بررسي داپلر توده هاي تخمداني , استفاده از Power بهتر است چون نسبت به داپلر حساسيت بيشتر با Specificity يكسان دارد.

 

 

​

تصوير 6 و 7: در بررسي سونوگرافي واژينال در خانم پري منوپوز، توده كاملا ساليد در تخمدان راست ديده مي شود كه در بررسي پاور حاوي جريان خون است.

 

علامت مهم ديگر به نفع توده بدخيم وجود "آسيت" همراه بوده كه يك علامت غيرمستقيم ناشي از گسترش پريتونئال توده است.

در خانم در سن باروري به صورت طبيعي در حوالي اوولاسيون مايع درون كلدوساك خلفي ديده مي شود و طبيعي است، اما اگر ديامتر قدامي خلفي مايع درون كلدوساك بيش از 15mm باشد بايد با اهميت تلقي شود ؛ نيز اگر مايع فقط محدود به اطراف توده تخمداني باشد مهم است.

در كشف آسيت در همراهي يك توده تخمداني توجه به شرح حال بيمار در جهت كشف علل سيستميك مايع آسيت مفيد است. مثل نارسايي قلبي و كبدي و ساير موارد خوش خيم.

وجود كانون هاي اكوژن درون مايع آسيت مي تواند نشانه مايع اگزودا باشد و احتمال بدخيمي را بيشتر مي كند ولي يافته 100% نيست.

 

تصوير 8 : بيمار با توده ي بدخيم آدنكس كه مايع آسيت در حفره لگن ديده مي شود.

 

يادآوري سندرم Meigs در اينجا مفيد است كه به خاطر داشته باشيم يافتن آسيت همواره به معناي وجود بدخيمي نيست؛ در اين سندرم آسيت و افيوژن پلورال همراه با يك توده خوش خيم تخمدان (اكثرا فيبروما) ديده مي شود.

 

 

 

جهت بررسي اين توده ها در مواردي كه بيشتر احتمال ضايعه خوش خيم و فانكشنال مطرح  باشد كنترل سونوگرافي معمولاً 6 هفته بعد و در مواردي كه شك بيشتري به بدخيمي است، انجام MRI لگن توصيه مي شود.