پروتوکل تشخيصي در ونتريکولومگالي جنين

هيدروسفالي جنين شامل طيفي از علل مختلف است كه نتيجه همه آنها اتساع بطن هاي مغزي مي باشد. به كاربردن كلمه ونتريكولومگالي بر هيدروسفالي ارجحيت دارد زيرا بيانگر يك يافته غير طبيعي سونوگرافيك مي باشد. شايع ترين ابنورماليتي مغزي مشاهده شده در سونوگرافي ونتريکولومگالي است. صرف نظر از اتيولوژي آن، انسيدانس ونتريكولومگالي مادرزادي بين 5/1 تا 0.3 در هر 1000 تولد زنده در آمارهاي مختلف مي باشد.

 

اتساع بطن هاي جنيني مي تواند در نتيجه افزايش فشار مايع مغزي نخاعي اتفاق بيفتد (هيدروسفالي حقيقي) ناشي از انسداد مسير CSF (هيدروسفالي انسدادي) و يا با شيوع كمتر ناشي از ترشح زياد CSF يا نقص در فيلتره شدن جريان سربرواسپينال باشد.

ونتريكولومگالي هم چنين مي تواند در نتيجه نمو تغيير يافته آرشيتكت اينتراكرانيال بدون افزايش فشار مايع اتفاق بيفتد. مثال بارز اين نقص، "‌آژنزي كورپوس كالوزوم" مي باشد كه در نتيجه آن به علت مسير مخدوش شده فايبرهاي ماده سفيد در "لوب اكسي پيتال"، بطن هاي مغزي در قسمت خلفي اتساع مي يابند. 

 

بررسي ديامتر عرضي آتريوم بطن هاي مغزي جزئي از سونوگرافي روتين جنين است. 

بطن هاي طرفي بايد در پلان آگزيال و در سطح شاخ هاي فرونتال و كاووم سپتوم پلوسيدوم اندازه گيري شده و كاليبر بايد در سطح مارژين داخلي ديواره هاي مديال و لترال در سطح" گلوموس كوروئيد پلكسوس" و در محوري عمود بر محور طولي بطن هاي طرفي گذاشته شود.

 

 

ديامتر بطن هاي طرفي نرمال از هفته 22 جنيني به بعد ثابت مي ماند. اندازه عرضي بطن هاي طرفي بالاي 10 ميليمتر "ونتريكولومگالي" نام دارد؛ بين 10 تا 12 ميليمتر ونتريكولومگالي خفيف؛ بين 12 تا 15 ميليمتر ونتريكولومگالي متوسط و بيش از 15 ميليمتر ونتريكولومگالي شديد مي باشد. 

 

 زماني که تشخيص ونتريکولومگالي داده مي شود، اقدامات زيرجهت تعيين پروگنوز و تعيين علت احتمالي ونتريکولومگالي جنين بايد انجام شود: 

 

1- از آنجاييکه پروگنوزجنيني که ونتريكولومگالي دارد شديداً وابسته به آنومالي هاي همراه مي باشد بررسي دقيق جنين از نظر آنومالي هاي همراه ترجيحاً در يك مركز ريفرال سونوگرافي جنين ضروري است. نوروسونوگرافي دقيق جنين ممكن است برحسب پرزانتاسيون جنين به روش"ترانس ابدومينال" با ترانس واژينال انجام شود.

 

2- Fetal MRI: در اكثر رفرانس ها توصيه شده است كه جنين با ونتريكولومگالي تحت انجام Fetal MRI قرار گيرد، زيرا بعضي از آنومالي هاي CNS در سونوگرافي ممكن است تشخيص داده نشود و زمان انجام آن بهتر است در هفته 32-30 انجام شود كه آناليز ژيروس ها امكان پذير شود.

 

3- سونوگرافي Follow up: براي بررسي پيشرفت ونتريكولومگالي و همچنين به اين علت كه بعضي آنومالي ها با پيشرفت سن جنين خود را نشان مي دهند بايد انجام شود.( خصوصاً در 34-28 هفته جهت بررسي آنومالي هايي كه در سه ماهه دوم قابل بررسي نبودند). 

 

4- غربالگري از نظر عفونت هاي جنيني: با توجه به اينكه از علل ونتريكولومگالي مي تواند عفونت هاي جنيني باشد و با توجه به پتانسيل درمان، سادگي و ارزاني تست هاي آزمايشگاهي، بررسي سرم مادر از نظر CMV و" توكسوپلاسموز" بايد انجام شود. 

 

5- كاريوتايپ: با توجه به ارتباط ونتريكولومگالي با آنومالي هاي كروموزومي در بعضي رفرانس ها توصيه شده است.

 

در 13% موارد با توجه به محدوديت هاي سونوگرافي در بررسي آنومالي ممكن است ونتريكولومگالي ايزوله نباشد و يا در ونتريريكولومگالي خفيف ايزوله اكثراً پروگنوز خوب است و در مقالات متعدد حدود 12% (36% -3) ريسك تاخير نورولوژيك را براي جنين ها تعيين كرده اند. همچنين هنوز ريسك افزايش يافته براي بيماري هاي نوروپسكولوژيك، در جنين هاي با ونتريكولومگالي خفيف ايزوله پيدا نشده است.

بررسي هاي انجام شده نشان مي دهد كه ونتريكولومگالي خفيف ايزوله در جنين هاي پسر شايع تر است (7/1 برابر ) و در برخي مقالات گفته شده كه جنين هاي دختر با ونتريكولومگالي خفيف ايزوله، ريسك بيشتري براي تاخير رشد نورولوژيك دارند.

 

در مقالات متعدد اختلافات معني داري بين پروگنوز جنين هاي با ونتريكولومگالي يك طرفه و ونتريكولومگالي دو طرفه به دست نيامده است. همچنين اختلاف معني داري بين پروگنوز جنين هاي با ونتريكولومگالي خفيف (mm 12-10) و متوسط (mm 15-12) به دست نيامده است.

همراهي با آنومالي هاي كروموزومي در جنين هاي با ونتريكولومگالي پيشرونده %22 و در ونتريكولومگالي غير پيشرونده %1 مي باشد.

 

مشکلات ساختاري مغز در ونتريكولومگالي جنين در جدول شماره 1آمده اند. 

جدول شماره1- مشکلات ساختاري مغزدر ونتريکولومگالي جنين 

 

40%-30	تنگي آكوداكت
30%-25	مالفورماسيون كياري تيپ II
10%-7	كمپلكس دندي واكر
30%- 20	ديس ژنري كالوزال
10%-5	علل ديگر

مشکلات ساختاری مغز در ونتريکولومگالي جنين 

 

عفونت ها ( توكسوپلاسموزيس ، عفونت سيتومگالوويروس )، خونريزي و علل ديگر مي توانند گليوزيس ايجاد كرده و آكوداكت را مسدود كنند.

گاهي توبول هاي نابجاي پوشيده شده از سلول هاي اپانديمال در محل آكوداكت ديده مي شوند (Aqueductal Forking). احتمال پاترن مولتي فاكتوريال وراثت در جنين مي باشد ولي در 5% موارد توارث وابسته به جنس وجود دارد (احتمال تكرار 50% در جنين هاي مذكر) هيدروسفالي وابسته به x ناشي از موتاسيون ژن در X928 كه سازنده مولكول چسبنده سلولهاي عصبي است مي باشد. 

 

مالفورماسيون كياري II يك ابنورماليتي كمپلكس است كه از تجمع مالفورماسيون هاي ساقه مغز و مخچه همراه با ونتريكولومگالي و نقص هاي نخاع ايجاد مي شود و مسئول 30%-25 همه موارد هيدروسفالي جنين مي باشد. 

مالفورماسيون كياري تيپ II، نتيجه نهايي زنجيره اي از حوادث در مغز در حال رشد مي باشد كه از نقص اوليه اسپينال شروع مي شود. 

 

نشت مايع CSF از محل نقص، باعث دكمپرس شدن و كلاپس كاويته هاي بطن مي شود. عدم توانايي كاويته رومبنسفال در اتساع باعث ايجاد فوساي خلفي كوچك مي شود كه در حقيقت توانايي جا دادن مخچه در حال رشد را ندارد. پس قسمت هايي از مخچه به طرف پايين به داخل فورامن مگنوم هرنيه شده، باعث انسداد خروجي هاي بطن چهارم، كشيده شدن و باريك شدن آكوداكت و اوبليتره شدن سيسترنا مگنا، انسداد در سطح تنتوريوم ديسپلاستيك و در نتيجه ونتريكولومگالي مي شود. (4)

 

كمپلكس دندي واكر طيفي از ابنورماليتي هاي فوساي خلفي مي باشد كه يافته كليدي متغير بودن شدت نقص در نمو ورميس مخچه (از آژنزي كامل تا هيپوپلازي خفيف) مي باشد.

در شديدترين فرم، بطن چهارم شديداً متسع بوده و مامبراني كه سقف آن را مي سازد، كيست فوساي خلفي بزرگ ايجاد مي كند.

اين كيست، تنتوريوم و سينوسهاي وريدي را كه از آن عبور مي كنند فشرده كرده و باعث انسداد ‌مايع مغزي نخاعي و ونتريكولومگالي مي شود. 

كمپلكس دندي واكر مسئول %10-7 همه موارد ونتريكولومگالي جنيني مي باشد.

 

آژنزي كورپوس كالوزوم، در نتيجه غياب كامل يا نسبي فيبرهاي ماده سفيد كه از خط وسط بين دو نيمكره عبور مي كنند و كورپوس كالوزوم را مي سازند، ايجاد مي شود. اتيولوژي ها هتروژن بوده ولي فاكتورهاي ژنتيكي شناخته شده اند كه با آژنزي كامل يا نسبي كورپوس كالوزوم همراهي دارند.(6)

 

اين آنومالي، تقريباً به طور ثابت، با ديلاتاسيون بطني با درجات مختلف بدون افزايش فشار داخل بطني همراهي دارد. ونتريكولومگالي در نتيجه نمو تغيير يافته آرشيتكت اينتراكرانيال بوده و از به هم خوردن نظم تركتهاي ماده سفيد در لوبهاي اكسي پيتال ناشي مي شود. 

بنابراين وقتي كه ونتريكولومگالي تشخيص داده مي شود لازم است كه آنومالي هاي اكستراكرانيال، مشكلات كروموزومي و عفونت ها رد شوند، هم چنين علت ونتريكولومگالي تشخيص داده شود. چون اين فاكتورها برروي پروگنوز و مشاوره والدين تاثير دارد، ونتريكولومگالي ايزوله ناشي از تنگي آكوداكت، بدترين پروگنوز را دارد. پروگنوز مالفورمايسون كياري تيپ II به شدت ديس رافيسم نخاع بستگي داشته، معمولاً نقص هاي شديد حركتي واسفنكتري ايجاد مي شود. 

 

با وجود اين مشكلات، بعد از عمل جراحي شانت گذاري 85%-75 كودكان، هوش طبيعي دارند.

پروگنوز جنين هاي با كمپلكس دندي واكر بد است، ولي كشنده نيست فقط دندي واكر واريانت ايزوله بيشترين شانس يك نوزاد نرمال را دارد گرچه كه ايجاد ونتريكولومگالي در جنين هاي دندي واكرواريانت ممكن است درپايان حاملگي و يا حتي بعد از تولد ايجاد شود. 

در مورد جنين هاي با آژنزي كورپوس كالوزوم، پروگنوز خيلي متغير است. آژنزي كورپوس كالوزوم ايزوله مي تواند كاملاً بي علامت باشد و يا نقص هاي نورولوژيك تحت باليني كه باتستهاي خاص تشخيص داده مي شوند داشته باشد. 

 

آژنزي كورپوس كالوزوم مي تواند با ابنورماليتي هاي ديگر همراه بوده و يا جزئي از سندرم ها باشد كه پروگنوز وابسته به ابنورماليتي هاي همراه مي باشد. 

گرچه شدت ونتريكولومگالي يك فاكتور پروگنوستيك مي باشد ولي نقشي كمي در تشخيص علت ونتريكولومگالي دارد. آسيب مغزي ناشي از افزايش فشار CSF يك حادثه ديررس مي باشد، از آنجايي كه ماده خاكستري در مراحل انتهايي درگير مي شود، بنابراين اندازه گيري ضخامت كورتكس مغزي، ماركر با ارزشي در تعيين شدت نقص نورولوژيك نمي باشد.فاكتور پروگنوستيك بعدي در جنين هيدروسفال، آنومالي هاي خارج از CNS است.

بررسي دقيق شكل بطن هاي جانبي و ابنورماليتي هاي اينتراكرانيال در تشخيص علت مهم است. در تنگي آكوداكت، نماي سونوگرافيك به صورت ديلاتاسيون هر سه بطن بدون ابنورماليتي ديگر ساختمان هاي مغزي مي باشد؛ بنابراين ونتريكولومگالي ايزوله هم نامگذاري مي شود

 

 

گاهي اتساع بطن سوم، كمتر است و اتساع بطن هاي طرفي بيشتر مي باشد. سونوگرافي پره ناتال نمي تواند تنگي آكوداكت را تشخيص دهد ولي عدم مشاهده آنومالي ساختاري CNS مي تواند نشانگر تشخيص باشد.

ديدن انگشت شست ابداكت مي تواند مطرح كننده تشخيص طيف هيدروسفالي وابسته به X باشد.

در مالفورماسيون كياري، ونتريكولومگالي نتيجه تغيير فلوي CSF در سطح پوستريور فوساي تنگ و كوچك كه با نقص ستون فقرات مرتبط است مي باشد. نماي سونوگرافيك ونتريكولومگالي غير اختصاصي است ولي در نماي آگزيال، فوساي خلفي كوچك است و مخچه نماي Banana sign را ثانويه به هزينه شدن به فورامن مگنوم نشان مي دهد.

 

 

 

 

REFERENCES
1 Timor-Tritsch IE, Peisner DB, Raju S. Sonoembryology: an organ-oriented approach using a highfrequency vaginal probe. J Clin Ultrasound 1990; 18: 286–98.
2 Pooh RK. B-mode and Doppler studies of the abnormal fetus in the first trimester. In: Chervenak FA, Kurjak A (eds). Fetal medicine. Parthenon Publishing, Carnforth 1999; 46–51,
3 Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Transvaginal fetal neurosonography: standardization of the planes and sections by anatomic landmarks. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8: 42–47.
4 Monteagudo A, ReussML, Timor-Tritsch IE. Imaging the fetal brain in the second and third trimesters using transvaginal sonography. Obstet Gynecol 1991; 77: 27–32.
5 Monteagudo A, Timor-Tritsch IE, Moomjy M. In utero detection of ventriculomegaly during the
second and third trimesters by transvaginal sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4: 193–98.
6 Monteagudo A, Timor-Tritsch IE. Development of fetal gyri, sulci and fissures: a transvaginal sonographic study. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9: 222–28.
7 Pooh RK, Nakagawa Y,NagamachiN, Pooh KH,Nakagawa Y,Maeda K et al. Transvaginal sonographyof the fetal brain: detection of abnormal morphology and circulation. Croat Med J 1998; 39: 147–57.
8 Pooh RK, Maeda K, Pooh KH, Kurjak A. Sonographic assessment of the fetal brain morphology. Prenat Neonat Med 1999; 4: 18–38.
9 Pooh RK. Two-dimensional and three dimensional Doppler antiography in fetal brain circulation. In: Kurjak A (ed). Power Doppler in Obstetrics and Gynecology. Parthenon Publishing, Carnforth 1999;105–111.
10 Pooh RK, Pooh KH, Nakagawa Y, Nishida S, Ohno Y. Clinical application of three-dimensional ultrasound in fetal brain assessment. Croat Med J 2000; 41: 245–51.
11 Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Mayberry P. Three-dimensional ultrasound evaluation of the fetal brain: the three horn view. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 302–306.
12 Monteagudo A, Timor-Tritsch IE, Mayberry P. Three-dimensional transvaginal neurosonography of the fetal brain: ‘navigating’ in the volume scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000; 16: 307–13.
13 Pooh RK, Nagao Y, Pooh KH. Fetal neuroimaging by transvaginal 3D ultrasound andMRI. Ultrasound Rev Obstet Gynecol 2006; 6: 123–34.
14 Pooh RK, Pooh KH. Fetal neuroimaging with new technology. Ultrasound Review Obstet Gynecol 2002; 2: 178–81.
15 Blaas HG, Eik-Nes SH, Kiserud T, Berg S, Angelsen B, Olstad B. Three-dimensional imaging of the brain cavities in human embryos. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 228–32. Fetal Neuroimaging 29
16 Blaas HG, Eik-Nes SH, Berg S, Torp H. In-vivo three-dimensional ultrasound reconstructions of embryos and early fetuses. Lancet 1998; 352: 1182–186.
17 Pooh RK. Fetal Brain Assessment by Three-Dimensional Ultrasound. In: Kurjak A, Kupesic S (eds). Clinical Application Of 3D Sonography. Carnforth, UK: Parthenon Publishing, 2000: 171–79.
18 Pooh RK, Pooh KH. Transvaginal 3D and Doppler ultrasonography of the fetal brain. Semin Perinatol 2001; 25: 38–43.
19 Pooh RK, Pooh KH. The assessment of fetal brain morphology and circulation by transvaginal 3D sonography and power Doppler. J Perinat Med 2002; 30: 48–56.
20 Endres LK, Cohen L. Reliability and validity of three-dimensional fetal brain volumes. J Ultrasound Med 2001; 20: 1265–69.
21 Roelfsema NM, Hop WC, Boito SM, Wladimiroff JW. Three-dimensional sonographic measurement of normal fetal brain volume during the second half of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:275–80.
22 Pooh RK, Aono T. Transvaginal power Doppler angiography of the fetal brain. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8: 417–21.
23 Pooh RK. Two-dimensional and three-dimensional Doppler angiography in fetal brain circulation. In: Kurjak A (ed). 3D Power Doppler in Obstetrics and Gynecology. Parthenon Publishing,Carnforth1999:10511
24 Pooh RK, Maeda K, Pooh KH. An Atlas of Fetal Central Nervous System Disease. Diagnosis and Management. Parthenon CRC Press, London, New York, 2003; 43–64.
25 Alagappan R, Browning PD, Laorr A, McGahan JP. Distal lateral ventricular atrium: reevaluation of normal range. Radiology 1994; 193: 405–408
26 Almog B, Gamzu R, Achiron R, Fainaru O, Zalel Y. Fetal lateral ventricular width: what should be its upper limit? A prospective cohort study and reanalysis of the current  and  previous  data .JUltrasound Med 2003; 22: 39–43 . 
27 Pooh RK, Pooh KH, Nakagawa Y, Maeda K, Fukui R, Aono T. Transvaginal Doppler assessment of fetal intracranial venous flow. Obstet Gynecol 1999; 93: 697–701.
28 Kelly EN, Allen VM, Seaward G, Windrim R, Ryan G. Mild ventriculomegaly in the fetus, natural history, associated findings and outcome of isolated mild ventriculomegaly: a literature review. Prenat
Diagn  2001; 21: 697–700.
29 Goldstein I, Copel JA, Makhoul IR. Mild cerebral ventriculomegaly in fetuses: characteristics and outcome. Fetal Diagn Ther 2005; 20: 281–84.
30 Pilu G, Falco P, Gabrielli S, Perolo A, Sandri F, Bovicelli L. The clinical significance of fetal isolated cerebral borderline ventriculomegaly: report of 31 cases and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14: 320–26.
31 Signorelli M, TibertiA, ValseriatiD,Molin E, CerriV,GroliCet al.Width of the fetal lateral ventricular atrium between 10 and 12 mm: a simple variation of the norm? Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:14–18.
32 Ouahba J, Luton D, Vuillard E, Garel C, Gressens P, Blanc N et al. Prenatal isolated mild ventriculomegaly: outcome in 167 cases. BJOG 2006; 113: 1072–1079.
33 Pooh RK, Pooh KH. Fetal Ventriculomegaly. J Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 2: 40–46