دكتر هادي ركني يزدي
دانشيار دانشگاه علوم پزشكي تهران
فيبروئيد هاي رحمي (ليوميوم) از شايع ترين تومورهاي دستگاه تناسلي در خانم ها هستند و شيوع آنها با افزايش سن افزايش يافته و در سن 60-40 سال؛ 33% خانم ها به آن مبتلا مي شوند.
فيبروم هاي رحمي با علائمي نظير خونريزي هاي رحمي، درد لگن و ناباروري مي توانند همراه باشند. به طور سنتي درمان قطعي علائم فيبروم هاي رحمي،
هيستركتومي و برداشتن رحم است.
براي خانم هايي كه در سنين باروري هستند و تصميم به بچه دار شدن دارند، روش هاي حفظ باروري ديگري وجود دارد. ميومكتومي از طريق شكم، آمبوليزاسيون شريان رحمي و از بين بردن ميوم ها تحت هدايت
MRI توسط درمان Focused Ultrasound و يا امواج راديوفركانس از اين روش ها هستند. (2و1)
آمبوليزاسيون شريان هاي رحمي براي كنترل خونريزيهاي ناشي از بدخيمي هاي لگن ابتدا در حدود اواسط 1975 به كار گرفته شد و در سال 1979 دو مقاله در زمينه كنترل خونريزي هاي بعد از زايمان توسط آمبوليزاسيون شريان هاي لگن توسط اسفنج قابل جذب ژلاتيني (Absorbable Gelatin Sponges) توسط " Heaston et al" و " al et brown " نوشته شد و بعد از آن مقالات متعددي در زمينه كنترل خونريزي بعد از زايمان توسط آمبوليزاسيون شريان هاي رحمي منتشر شد. (3)
آمبوليزاسيون شريان رحمي براي درمان ميوم هاي رحمي اولين بار در سال 1995 توسط "al et Ravina" شرح داده شد كه همراه بهبود علائم در 90%-80% بيماران و كاهش حجم رحمي تا 50% بود. (4)
در اين روش بيماران معمولا با گرفتن داروهاي ضد درد و ضد اضطراب وريدي و بدون بيهوشي عمومي و گهگاه هم تحت بيهوشي عمومي، از طريق شريان فمورال كه در قسمت فوقاني ران قرار دارد، توسط كاتتر مخصوص (معمولا Cobra II) با سايز 4F وارد مي شويم و معمولا از همين شريان هر دو شريان رحمي كاتتريزه و توسط مواد آمبوليزاسيون (معمولا PVA و Polyvinyl Alconol و يا Gel foam) بسته مي شود. (5)
گهگاه براي كاهش ميزان اشعه به تخمدان ها و يا به دليل مشکل در کاتتريزاسيون هر دو شريان رحمي از يک سمت، هر دو شريان فمورال پانكچر مي گردد.
بيمار معمولا همان روز مرخص مي شود (پس از چند ساعت) و اگر لازم باشد براي درمان عوارض معمول همراه اين روش شامل درد، تهوع و استفراغ يك روز تحت نظر قرار مي گيرد.
ميزان موفقيت اين روش در مطالعات مختلف براي كنترل خونريزي 92%-82 (5 و 6) و كاهش حجم فيبروم ها 64%-20 (5 و 6) است. بايستي توجه داشت که كاهش حجم فيبروم ها معمولا بعد از 5 ماه به حداکثر مي رسد.
در مطالعه اي كه توسط "al et Norayan"در سال 2010 چاپ شده و به مقايسه روش جراحي ميومكتومي از طريق شكم و آمبوليزاسيون شريان رحمي در 184 بيمار داراي ليوم رحمي پرداخته است، تعداد بيشتري از بيماران در روش جراحي نياز به جراحي مجدد داشته اند. 14% جراحي مجدد در مقايسه با 8% آمبوليزاسيون شريان رحمي و ميزان بالاتري از بهبود علائم (براساس درجه بندي بهبود شدت علائم) در بيماراني كه روش آمبوليزاسيون شريان رحمي را انتخاب كرده بودند در مقايسه با بيماراني كه جراحي را انتخاب كرده بودند مشاهده شد. (p=0.02)
بيماراني كه روش آمبوليزاسيون را انتخاب كرده بودند، كمتر تصميم به حاملگي مجدد گرفتند (در مقايسه با بيماران جراحي)؛ ولي آنهايي كه تصميم به حاملگي گرفتند 7/66% موفقيت داشتند. اين در مقايسه با بيماران روش جراحي كه 8/58% موفقيت داشتند ميزان بالاتري را شامل مي شود و درصد بالاتري از بيماراني كه تحت آمبوليزاسيون شريان رحمي قرار گرفته بودند در مقايسه با روش جراحي با اين روش اقناع شده (p=0.05) و نويسندگان نتيجه گرفتند كه آمبوليزاسيون شريان رحمي از ميزان موفقيت كلينيكي دراز مدت قابل مقايسه يا بالاتري نسبت به عمل جراحي ميومكتومي برخوردار است. (2)
در متاآناليزي كه توسط"al et Feng" در سال 2011 انجام شده است نيز به نتايج مشابهي در مقايسه ميومكتومي جراحي و آمبوليزاسيون شريان رحمي برخورد كردند و بيماران كه تحت آمبوليزاسيون قرار گرفته بودند، مدت زمان بستري و دوران نقاهت كوتاه تري در مقايسه با بيماران جراحي داشتند، در طول پيگيري 6 ماهه عوارض دو روش در مجموع تفاوت خاصي نداشت ولي كمپليكاسيون هاي ماژور در بيماران آمبوليزاسيون كمتر بود (p<0.05 ) (0% در مقايسه با 6% در بيماران جراحي) (6)
گرچه آمبوليزاسيون شريان رحمي اغلب روش موثر و کم خطري است، عوارض نادري نظير: كنده شدن فيبروم و خروج آن از مجراي تناسلي (Fibroid Passage) (2.5%)، بيماري هاي عفوني شامل آندومتريت (5/0%)، بيماري هاي التهابي لگن PID (25/0%)، آبسه توبواوارين، پيوميوما (آبسه درميوم) ترومبوز وريدهاي عمقي (25/0%)، آمبولي ريه (25/0%)، اختلال عملكرد تخمدان ها و نكروز رحم آمبوليزاسيون ناخواسته ليوميوساركوم، هماتوم محل پونكسيون شريان، عفونت ادراري، احتباس ادرار و درد گزارش شده است. (7)
موارد ديگر كاربرد آمبوليزاسيون شريان رحمي در موارد كنترل خونريزي هاي پس از زايمان (4)، پلاسنتاي مهاجم (8)، حاملگي هاي شكمي و حاملگي هاي دهانه رحم (9) و درمان AVM هاي رحمي (4) مي باشد.
شكل1: بيمار خانم 50 ساله با منو مترورازي و كم خوني كه تحت آمبوليزاسيون شريان رحمي قرار گرفته است. a, b :MRI با و بدون کنتراست كه ليوم هاي انترا مورال و ساب اندومتريال را نشان مي دهد که پس از تزريق انهانس شده اند. (فلش)
C, D : شريان هاي رحمي دو طرف قبل از آمبوليزاسيون و شاخه ها هيپرتروفيه كه به ميوم ها خون رساني دارند (فلش)
E,F : شريان هاي رحمي دو طرف كه پس از آمبوليزاسيون با PVA 500M به طور كامل مسدود شده اند.
Refrences
1. SasaH, KajiT, Furayak Indications AND outcomes of uterine artery embolization in patients with uterine leiomyomas. Obstet gynecol Int. 2012,2012 : 920831 Epub 2011 oct 26.
2. Narayan A, Lee AS, KUG GP, powe N, Kim tis. Uterine artery embolization versus abdominal myomectomy : a lung term clinical out come comparison vase interV radial, zolo jul,,21 AND (7) AND 1011-7. Pub 2012 may
3. Firouznia K, Ghanaati H, Sanaati M, Jalali H, shakiba M. Pregnancy after uterine artery embolization for symptomatic fibroids : a series of 15 pregnancies, AJR Am, Roentgenal. 2009 jun, 1921 AND (6) AND 1586-92
4. Burbank F, History of uterine artery occlusion and subsequent pregnancy. AJR Amj roentgenol. 2009 jun, 192 AND (6) AND 593-600
5. Badawy SZ, Etman A, Singh M, Muv phy k, mayelli T, Philadelphia M. ulterine artery embolization : the role in obstetrics and gynecology jul-aug, 25 AND (4) AND 288-95 review
6. Jun F, Yamin L, Xinli x, zhc L, Min 2, Bo z, wenli G uternine artery embolization versis surgery for sympatomatic uterine fibroids : a randomized controlled trial and a meta-analysis of the arch gynecol obstet 2011 novs
7. Kitamura Y, Ascher SM, coo per C, Allison SJ, jha RC, Flick PA, Spies JB. Imaging manifestations of complications associated with uterine artery embolization radiographics. 2005 oct, 25 supply 111-35 review
8. Hantoushzadeh S, yazdi HR, Borna S, khazardoust S, nezamabadi AG, mahdonian A, vaziri bozorgSM, Esfe AG, Ashrafian N, Shariati M, Jafarabadi M. Multidisciplinary approach in management of placenta occreta. Taiwan J obstet gynecol. 2011 mar, 50 AND (1) AND 114-7.
9. Ben farhat L, Ben salah Y, Askri A, aai N, Hendaovi L. Conservative treatment of a cervical twin pregnancy with uterine artery embolization diagn interv radial. 2012 sep, 16 AND (3) AND 248-50.
