دكتر هادی ركنی یزدی
دانشیار دانشگاه علوم پزشكی تهران
فیبروئید های رحمی (لیومیوم) از شایع ترین تومورهای دستگاه تناسلی در خانم ها هستند و شیوع آنها با افزایش سن افزایش یافته و در سن 60-40 سال؛ 33% خانم ها به آن مبتلا می شوند.
فیبروم های رحمی با علائمی نظیر خونریزی های رحمی، درد لگن و ناباروری می توانند همراه باشند. به طور سنتی درمان قطعی علائم فیبروم های رحمی،
هیستركتومی و برداشتن رحم است.
برای خانم هایی كه در سنین باروری هستند و تصمیم به بچه دار شدن دارند، روش های حفظ باروری دیگری وجود دارد. میومكتومی از طریق شكم، آمبولیزاسیون شریان رحمی و از بین بردن میوم ها تحت هدایت
MRI توسط درمان Focused Ultrasound و یا امواج رادیوفركانس از این روش ها هستند. (2و1)
آمبولیزاسیون شریان های رحمی برای كنترل خونریزیهای ناشی از بدخیمی های لگن ابتدا در حدود اواسط 1975 به كار گرفته شد و در سال 1979 دو مقاله در زمینه كنترل خونریزی های بعد از زایمان توسط آمبولیزاسیون شریان های لگن توسط اسفنج قابل جذب ژلاتینی (Absorbable Gelatin Sponges) توسط " Heaston et al" و " al et brown " نوشته شد و بعد از آن مقالات متعددی در زمینه كنترل خونریزی بعد از زایمان توسط آمبولیزاسیون شریان های رحمی منتشر شد. (3)
آمبولیزاسیون شریان رحمی برای درمان میوم های رحمی اولین بار در سال 1995 توسط "al et Ravina" شرح داده شد كه همراه بهبود علائم در 90%-80% بیماران و كاهش حجم رحمی تا 50% بود. (4)
در این روش بیماران معمولا با گرفتن داروهای ضد درد و ضد اضطراب وریدی و بدون بیهوشی عمومی و گهگاه هم تحت بیهوشی عمومی، از طریق شریان فمورال كه در قسمت فوقانی ران قرار دارد، توسط كاتتر مخصوص (معمولا Cobra II) با سایز 4F وارد می شویم و معمولا از همین شریان هر دو شریان رحمی كاتتریزه و توسط مواد آمبولیزاسیون (معمولا PVA و Polyvinyl Alconol و یا Gel foam) بسته می شود. (5)
گهگاه برای كاهش میزان اشعه به تخمدان ها و یا به دلیل مشکل در کاتتریزاسیون هر دو شریان رحمی از یک سمت، هر دو شریان فمورال پانكچر می گردد.
بیمار معمولا همان روز مرخص می شود (پس از چند ساعت) و اگر لازم باشد برای درمان عوارض معمول همراه این روش شامل درد، تهوع و استفراغ یك روز تحت نظر قرار می گیرد.
میزان موفقیت این روش در مطالعات مختلف برای كنترل خونریزی 92%-82 (5 و 6) و كاهش حجم فیبروم ها 64%-20 (5 و 6) است. بایستی توجه داشت که كاهش حجم فیبروم ها معمولا بعد از 5 ماه به حداکثر می رسد.
در مطالعه ای كه توسط "al et Norayan"در سال 2010 چاپ شده و به مقایسه روش جراحی میومكتومی از طریق شكم و آمبولیزاسیون شریان رحمی در 184 بیمار دارای لیوم رحمی پرداخته است، تعداد بیشتری از بیماران در روش جراحی نیاز به جراحی مجدد داشته اند. 14% جراحی مجدد در مقایسه با 8% آمبولیزاسیون شریان رحمی و میزان بالاتری از بهبود علائم (براساس درجه بندی بهبود شدت علائم) در بیمارانی كه روش آمبولیزاسیون شریان رحمی را انتخاب كرده بودند در مقایسه با بیمارانی كه جراحی را انتخاب كرده بودند مشاهده شد. (p=0.02)
بیمارانی كه روش آمبولیزاسیون را انتخاب كرده بودند، كمتر تصمیم به حاملگی مجدد گرفتند (در مقایسه با بیماران جراحی)؛ ولی آنهایی كه تصمیم به حاملگی گرفتند 7/66% موفقیت داشتند. این در مقایسه با بیماران روش جراحی كه 8/58% موفقیت داشتند میزان بالاتری را شامل می شود و درصد بالاتری از بیمارانی كه تحت آمبولیزاسیون شریان رحمی قرار گرفته بودند در مقایسه با روش جراحی با این روش اقناع شده (p=0.05) و نویسندگان نتیجه گرفتند كه آمبولیزاسیون شریان رحمی از میزان موفقیت كلینیكی دراز مدت قابل مقایسه یا بالاتری نسبت به عمل جراحی میومكتومی برخوردار است. (2)
در متاآنالیزی كه توسط"al et Feng" در سال 2011 انجام شده است نیز به نتایج مشابهی در مقایسه میومكتومی جراحی و آمبولیزاسیون شریان رحمی برخورد كردند و بیماران كه تحت آمبولیزاسیون قرار گرفته بودند، مدت زمان بستری و دوران نقاهت كوتاه تری در مقایسه با بیماران جراحی داشتند، در طول پیگیری 6 ماهه عوارض دو روش در مجموع تفاوت خاصی نداشت ولی كمپلیكاسیون های ماژور در بیماران آمبولیزاسیون كمتر بود (p<0.05 ) (0% در مقایسه با 6% در بیماران جراحی) (6)
گرچه آمبولیزاسیون شریان رحمی اغلب روش موثر و کم خطری است، عوارض نادری نظیر: كنده شدن فیبروم و خروج آن از مجرای تناسلی (Fibroid Passage) (2.5%)، بیماری های عفونی شامل آندومتریت (5/0%)، بیماری های التهابی لگن PID (25/0%)، آبسه توبواوارین، پیومیوما (آبسه درمیوم) ترومبوز وریدهای عمقی (25/0%)، آمبولی ریه (25/0%)، اختلال عملكرد تخمدان ها و نكروز رحم آمبولیزاسیون ناخواسته لیومیوساركوم، هماتوم محل پونكسیون شریان، عفونت ادراری، احتباس ادرار و درد گزارش شده است. (7)
موارد دیگر كاربرد آمبولیزاسیون شریان رحمی در موارد كنترل خونریزی های پس از زایمان (4)، پلاسنتای مهاجم (8)، حاملگی های شكمی و حاملگی های دهانه رحم (9) و درمان AVM های رحمی (4) می باشد.
شكل1: بیمار خانم 50 ساله با منو مترورازی و كم خونی كه تحت آمبولیزاسیون شریان رحمی قرار گرفته است. a, b :MRI با و بدون کنتراست كه لیوم های انترا مورال و ساب اندومتریال را نشان می دهد که پس از تزریق انهانس شده اند. (فلش)
C, D : شریان های رحمی دو طرف قبل از آمبولیزاسیون و شاخه ها هیپرتروفیه كه به میوم ها خون رسانی دارند (فلش)
E,F : شریان های رحمی دو طرف كه پس از آمبولیزاسیون با PVA 500M به طور كامل مسدود شده اند.
Refrences
1. SasaH, KajiT, Furayak Indications AND outcomes of uterine artery embolization in patients with uterine leiomyomas. Obstet gynecol Int. 2012,2012 : 920831 Epub 2011 oct 26.
2. Narayan A, Lee AS, KUG GP, powe N, Kim tis. Uterine artery embolization versus abdominal myomectomy : a lung term clinical out come comparison vase interV radial, zolo jul,,21 AND (7) AND 1011-7. Pub 2012 may
3. Firouznia K, Ghanaati H, Sanaati M, Jalali H, shakiba M. Pregnancy after uterine artery embolization for symptomatic fibroids : a series of 15 pregnancies, AJR Am, Roentgenal. 2009 jun, 1921 AND (6) AND 1586-92
4. Burbank F, History of uterine artery occlusion and subsequent pregnancy. AJR Amj roentgenol. 2009 jun, 192 AND (6) AND 593-600
5. Badawy SZ, Etman A, Singh M, Muv phy k, mayelli T, Philadelphia M. ulterine artery embolization : the role in obstetrics and gynecology jul-aug, 25 AND (4) AND 288-95 review
6. Jun F, Yamin L, Xinli x, zhc L, Min 2, Bo z, wenli G uternine artery embolization versis surgery for sympatomatic uterine fibroids : a randomized controlled trial and a meta-analysis of the arch gynecol obstet 2011 novs
7. Kitamura Y, Ascher SM, coo per C, Allison SJ, jha RC, Flick PA, Spies JB. Imaging manifestations of complications associated with uterine artery embolization radiographics. 2005 oct, 25 supply 111-35 review
8. Hantoushzadeh S, yazdi HR, Borna S, khazardoust S, nezamabadi AG, mahdonian A, vaziri bozorgSM, Esfe AG, Ashrafian N, Shariati M, Jafarabadi M. Multidisciplinary approach in management of placenta occreta. Taiwan J obstet gynecol. 2011 mar, 50 AND (1) AND 114-7.
9. Ben farhat L, Ben salah Y, Askri A, aai N, Hendaovi L. Conservative treatment of a cervical twin pregnancy with uterine artery embolization diagn interv radial. 2012 sep, 16 AND (3) AND 248-50.
