مقايسه ي سي تي ونوگرافي CTV و MRV در بررسي ترومبوز سينوس هاي وريدي مغز

دكتر زهرا رضايي

راديولوژيست، مسئول فني بخش سي تي اسكن مركز تصويربرداري پرتو طب آزما

مقدمه:

"ترومبوز سينوس هاي وريدي" مغز (‍CVT) يك عامل جدي اختلالات نورولوژيك و نيز عاملي كشنده است كه اولين بار در ابتداي قرن نوزدهم توصيف شد.
علائم باليني گيج كننده و فقدان تكنيك هاي تشخيصي درست سبب اشكال در تشخيص و پروگنوز ضعيف در اين بيماران مي شد، اما امروزه حتي انواع خفيف تر آن به موقع تشخيص داده شده و ركاناليزه مي شوند.
‍DSA و انژيوگرافي كانونشنال مغز، سي تي، ام آر و امروزه CTV و MRV، سبب افزايش قابليت ما در تشخيص ترومبوز وريدي مغز شده اند.

امروزه MRV روش انتخابي در تشخيص و فالوآپ CVT مي باشد اما باحضور سي تي اسكن اسپيرال و مولتي اسلايس امكان بررسي سه بعدي عروق و تهيه ي حجم بزرگي از بافت در حين پيك شرياني و انهنسمنت وريدي فراهم شده است. اصطلاح CTV اولين بار توسط" Casey "به عنوان روش سريع بعد از سي تي بدون تزريق در بيماران مشكوك به ترومبوز پيشنهاد شد. زمان كوتاه اسكن در مقايسه با MRV يك مزيّت تلقي مي شود. هدف از اين بررسي نشان دادن CTV Reliability در تشخيص ترومبوز مغزي است. در مقايسه با MRV به عنوان Gold Standard، سي تي اسكن بدون تزريق در مقطع اگزيال در زن جواني كه با سردرد و تشنج مراجعه كرده است دو علامت ترومبوز را نشان مي دهد:

1. Cord Sign در سينوس استريت؛
2. Dense Vein Sign در سوپريور ساژيتال سينوس ؛ تغييرات پارانشيم هم مشهود نيست.

​در اين بيمار ترومبوز هم در MRV و هم در CTV تأئيد شد.

در اين مطالعه 50 بيمار از نظر باليني مشكوك به ترومبوز بدون توجه به سن و سكس بررسي شدند. ابتدا سي تي مغز بدون تزريق و بعد CTV و 24 ساعت بعد MRV با روش 2DTOF، انجام شد. در تصاوير بدون تزريق سي تي مغز، علائم ذكر شده در بالا و ضايعات پارانشيم و در CTV فيلينگ ديفكت داخل سينوس ها و شواهد غير مستقيم CVT از جمله كلاترال فورماسيون و Enhancement تنتوريال، جستجو شدند.
تصاويرSource  در W: 400-450، L130-150 بررسي شدند، سپس تصاوير در مقاطع كرونال و ساژيتال، MPR، MIP و 3D CT VR و با حذف استخوان ها با كمك نرم افزار Workstation بازسازي شد.
اين بيماران با MRI 1.5 T نيز MRV و همچنين تصاوير اوليه و MIP جهت رويت علائم مستقيم ترومبوز شامل فقدان سيگنال (به شرطي كه سينوس در تصاوير Base، آپلاستيك يا هيپوپلاستيك نباشد) و علائم غير مستقيم شامل كلاترال هاي اكستراكرانيال، سيگنال قابل توجه و غير معمول در وريدهاي عمقي مدولاري، خونريزي مغزي، ديدن وريدهاي Emissary و علائم افزايش فشار داخل جمجمه بررسي شدند.
CTV و MRV جداگانه توسط دو راديولوژيست با تجربه خوانده شدند.

تصوير زير سي تي مغز بدون تزريق را در خانم 45 ساله اي با سردرد و اختلالات نورولوژيك انفاركت هموراژيك دو طرفه در لوب هاي پاريتواكسي پيتال نشان مي دهد.

در مرد 20 ساله اي كه با سردرد مراجعه كرده است، 3D CTV ترومبوز سينوس سوپريور ساژيتال را با توسعه به سينوس ترانسورس راست نشان مي دهد.

از 50 بيمار مشكوك مورد مطالعه، 30 مورد در هر روش ترومبوز داشتند، بيماران به سه گروه تقسيم شدند:

گروه 1: 80% سيستم وريدي سطحي
گروه 2: 3% سيستم وريدي عمقي
گروه 3: 17% هر دو سيستم سطحي و عمقي

در سي تي مغز بدون تزريق:

Cord Sign: %6 
Dense Vein Sign : %30
Venous Infarct: %73

درگيري سينوس در CTV/MRV
SSS  20/19
Right transverse sinus  14/14
Right sigmoid sinus  12/9
Left sigmoid sinus  11/10
Straight    5/5
Galen's vein    4/4
Right internal cerebral vein  2/2
Left internal cerebral vein    2/2

در بيمار زير در تصاوير اوليه سي تي ترومبوز كامل سينوس ترانسورس چپ و ناكامل در سمت راست ديده مي شود.

بررسي CTV در مقايسه با MRV به عنوان Gold Standard:

*PPV: positive predictive value 
**NPV: negative predictive value

قبل از MRI وMRV، سي تي بهترين روش غير تهاجمي براي تشخيص CVT بود كه در سي تي بدون تزريق علائمي چون: Cord Sign، Dense Vein Sign، Empty Delta و شواهد انفاركت هموراژيك وريدي ديده مي شد. امّا اين علائم در درصد كمي از بيماران ديده مي شود و عدم وجود آن ها ترمبوز را رد نمي كند.

در MRI روتين وريدهاي باز فاقد سيگنال در تصاوير اسپين اكو ديده مي شوند.

َشايع ترين يافته پارانشيمال در MRI انفاركت هموراژيك (60%) است و در 13% موارد انفاركت نان هموراژيك است و در 80% موارد در سينوس هاي وريدي افزايش سيگنال ديده مي شود. در تعداد كمي از موارد، اين يافته را در MRI نداريم امّا در MRV و CTV شواهد ترومبوز ديده مي شود. اين يافته به معناي اهميّت MRV در همه ي موارد مشكوك به CVT حتي با MRI نرمال است. امروزه سي تي اسكن هليكال و اسكن در پيك شرياني يا وريدي در زماني سريع به همراه بازسازي 3D, MPR, MIP تصاوير عروقي روش مفيدي براي بررسي CVT است.

در بيمار y18 با سردرد ناگهاني، در سينوس استريت فيلينگ ديفكت ناشي از ترومبوز را در CTV مي بينيم.

 و در تصوير زير ديفكت در قسمت خلفي SSS در بيمار y 25 با كاهش ناگهاني هوشياري ديده مي شود.

                            
در CTV ترومبوز به صورت فيلينگ ديفكت همراه با Enhancement در ديواره ي سينوس و همچنين عروق وريدي كلاترال و انهنسمنت تنتوريال ديده مي شود.
در يك مطالعه از 36 مورد CTV سينوس هاي سوپريور ساژيتال، استريت و هر دو سينوس ترانسورس، وريد گالن و اينترنال سربرال در 100% موارد و سينوس هاي كاورنوس، اينفريور ساژيتال سينوس و وريد روزنتال بازال در 95% موارد ديده مي شوند. در مقايسه با MRV گزارش CTV آسان تر، آناتومي عروق كوچك واضح تر و آرتيفكت كمتر است.

در يك مطالعه از 24 بيمار با CTV و MRV نتايج زير به دست آمد:

8 مورد از 17 بيمار مشكوك در MRV ترومبوز داشتند كه با CTV هم تشخيص داده شدند در CTV عروق كوچك واضح تر بودند. SSS، استريت گالن و اينترنال سربرال در هر دو روش ديده شدند.
سينوس هاي ترانسورس دو طرف در CTV در همه ي بيماران ديده شدند امّا در MRV يكي از سينوس ها در بعضي موارد واضح نبودند (لازم به ذكر است كه در تجربه ي ما در مركز پرتو طب آزما اين طور نيست و ما در MRV اين درصد Failure را نداشتيم)، CTV همچنين در نشان دادن وريد روزنتال، تالامواستريت و اينفريور ساژيتال سينوس بهتر از MRV است و در مقايسه با MRV ارزش تشخيصي يكسان دارد.

به طور خلاصه در حالت حاد، سي تي بدون تزريق به عنوان اولين قدم و بلافاصله CTV (در زماني كمتر از 1 دقيقه) زمان كافي براي تشخيص و درمان را فراهم مي كند. در CT آرتيفكت حركتي كمتر است كه در بيماران بدون همكاري كافي و بعد از تشنج مهم است. CTV كنتراست را در عروق نشان داده و وجود ترومبوز مستقيماً به صورت فيلينگ ديفكت در تصاوير MIP ديده مي شود. CTV تحت تأثير آرتيفكت مربوط به Flow مثل MRV نيست. همچنين در بيماراني كه MRI كنترانديكه است مثل پيس ميكر قلبي يا ايمپلنت هاي فرومگنت، CTV توصيه مي شود.

اشكالاتCTV:

اشعه ايكس، نياز به مصرف كنتراست، ممنوعيت انجام در بيماران حامله وايده آل نبودن اين روش براي فالوآپ.

نتيجه:

CTV به اندازه MRV در تشخيص CVT قابليت دارد و مي تواند به عنوان يك روش قابل اعتماد آلترناتيو در ارزيابي بيماران به خصوص موارد حاد استفاده شود و Internal Algorithm يك ابزار مفيد براي حذف استخوان ها و ممانعت از پوشاندن ترومبوز توسط كنتراست مجاور و ديدن مستقيم ترومبوز داخل لومن مي باشد.

Refrence

1.Vogl TJ, Bergman C , Villringer A ,Einhaupl K , Lissner J , Felix R.Dural sinus thrombosis: value of venous MR angiography for diagnosis and follow-up.AJR 1994 ;162:1191-1198

2. Casey SO, Alberico RA ,Patel M , et al.Cerebral CT venography.Radiology 1996; 198: 163-170

3. Yuh WT , Simonson TM , Wang AM , et al.Venous sinus occlusive disease : MR findings.Am J Neuroradiol 1994; 15:309-316

4. Liauw L , van Buchem AM , Spilt A , et al.MR angiography of the intracranial venous system.Radiology2000 ; 214:678-682

5. Ayanzen RH , Brid CR , Keller PS.Cerebral MR venography: normal anatomy and potential pitfalls.Am J Neuroradiol2000 ; 21:74-78

6. Ozsvath RR , Casey SO , Lustrin ES , Alberico RA , Hassankhani A , Patel M.Cerebral venography: comparison of CT and MR projection venography.AJR 1997 ; 169:1699-1707

7. Wetzel SG , Kirsch E , Stock KW , Kolbe M, Kaim A , Radue EW.Cerebral veins: comparative study of CT venography with intraarterial digital subtraction angiography.Am J Neuroradiol 1999 ; 20:249-255