مقایسه ی سی تی ونوگرافی CTV و MRV در بررسی ترومبوز سینوس های وریدی مغز

دكتر زهرا رضایی

رادیولوژیست، مسئول فنی بخش سی تی اسكن مركز تصویربرداری پرتو طب آزما

مقدمه:

"ترومبوز سینوس های وریدی" مغز (‍CVT) یك عامل جدی اختلالات نورولوژیك و نیز عاملی كشنده است كه اولین بار در ابتدای قرن نوزدهم توصیف شد.
علائم بالینی گیج كننده و فقدان تكنیك های تشخیصی درست سبب اشكال در تشخیص و پروگنوز ضعیف در این بیماران می شد، اما امروزه حتی انواع خفیف تر آن به موقع تشخیص داده شده و ركانالیزه می شوند.
‍DSA و انژیوگرافی كانونشنال مغز، سی تی، ام آر و امروزه CTV و MRV، سبب افزایش قابلیت ما در تشخیص ترومبوز وریدی مغز شده اند.

امروزه MRV روش انتخابی در تشخیص و فالوآپ CVT می باشد اما باحضور سی تی اسكن اسپیرال و مولتی اسلایس امكان بررسی سه بعدی عروق و تهیه ی حجم بزرگی از بافت در حین پیك شریانی و انهنسمنت وریدی فراهم شده است. اصطلاح CTV اولین بار توسط" Casey "به عنوان روش سریع بعد از سی تی بدون تزریق در بیماران مشكوك به ترومبوز پیشنهاد شد. زمان كوتاه اسكن در مقایسه با MRV یك مزیّت تلقی می شود. هدف از این بررسی نشان دادن CTV Reliability در تشخیص ترومبوز مغزی است. در مقایسه با MRV به عنوان Gold Standard، سی تی اسكن بدون تزریق در مقطع اگزیال در زن جوانی كه با سردرد و تشنج مراجعه كرده است دو علامت ترومبوز را نشان می دهد:

1. Cord Sign در سینوس استریت؛
2. Dense Vein Sign در سوپریور ساژیتال سینوس ؛ تغییرات پارانشیم هم مشهود نیست.

​در این بیمار ترومبوز هم در MRV و هم در CTV تأئید شد.

در این مطالعه 50 بیمار از نظر بالینی مشكوك به ترومبوز بدون توجه به سن و سكس بررسی شدند. ابتدا سی تی مغز بدون تزریق و بعد CTV و 24 ساعت بعد MRV با روش 2DTOF، انجام شد. در تصاویر بدون تزریق سی تی مغز، علائم ذكر شده در بالا و ضایعات پارانشیم و در CTV فیلینگ دیفكت داخل سینوس ها و شواهد غیر مستقیم CVT از جمله كلاترال فورماسیون و Enhancement تنتوریال، جستجو شدند.
تصاویرSource  در W: 400-450، L130-150 بررسی شدند، سپس تصاویر در مقاطع كرونال و ساژیتال، MPR، MIP و 3D CT VR و با حذف استخوان ها با كمك نرم افزار Workstation بازسازی شد.
این بیماران با MRI 1.5 T نیز MRV و همچنین تصاویر اولیه و MIP جهت رویت علائم مستقیم ترومبوز شامل فقدان سیگنال (به شرطی كه سینوس در تصاویر Base، آپلاستیك یا هیپوپلاستیك نباشد) و علائم غیر مستقیم شامل كلاترال های اكستراكرانیال، سیگنال قابل توجه و غیر معمول در وریدهای عمقی مدولاری، خونریزی مغزی، دیدن وریدهای Emissary و علائم افزایش فشار داخل جمجمه بررسی شدند.
CTV و MRV جداگانه توسط دو رادیولوژیست با تجربه خوانده شدند.

تصویر زیر سی تی مغز بدون تزریق را در خانم 45 ساله ای با سردرد و اختلالات نورولوژیك انفاركت هموراژیك دو طرفه در لوب های پاریتواكسی پیتال نشان می دهد.

در مرد 20 ساله ای كه با سردرد مراجعه كرده است، 3D CTV ترومبوز سینوس سوپریور ساژیتال را با توسعه به سینوس ترانسورس راست نشان می دهد.

از 50 بیمار مشكوك مورد مطالعه، 30 مورد در هر روش ترومبوز داشتند، بیماران به سه گروه تقسیم شدند:

گروه 1: 80% سیستم وریدی سطحی
گروه 2: 3% سیستم وریدی عمقی
گروه 3: 17% هر دو سیستم سطحی و عمقی

در سی تی مغز بدون تزریق:

Cord Sign: %6 
Dense Vein Sign : %30
Venous Infarct: %73

درگیری سینوس در CTV/MRV
SSS  20/19
Right transverse sinus  14/14
Right sigmoid sinus  12/9
Left sigmoid sinus  11/10
Straight    5/5
Galen's vein    4/4
Right internal cerebral vein  2/2
Left internal cerebral vein    2/2

در بیمار زیر در تصاویر اولیه سی تی ترومبوز كامل سینوس ترانسورس چپ و ناكامل در سمت راست دیده می شود.

بررسی CTV در مقایسه با MRV به عنوان Gold Standard:

*PPV: positive predictive value 
**NPV: negative predictive value

قبل از MRI وMRV، سی تی بهترین روش غیر تهاجمی برای تشخیص CVT بود كه در سی تی بدون تزریق علائمی چون: Cord Sign، Dense Vein Sign، Empty Delta و شواهد انفاركت هموراژیك وریدی دیده می شد. امّا این علائم در درصد كمی از بیماران دیده می شود و عدم وجود آن ها ترمبوز را رد نمی كند.

در MRI روتین وریدهای باز فاقد سیگنال در تصاویر اسپین اكو دیده می شوند.

َشایع ترین یافته پارانشیمال در MRI انفاركت هموراژیك (60%) است و در 13% موارد انفاركت نان هموراژیك است و در 80% موارد در سینوس های وریدی افزایش سیگنال دیده می شود. در تعداد كمی از موارد، این یافته را در MRI نداریم امّا در MRV و CTV شواهد ترومبوز دیده می شود. این یافته به معنای اهمیّت MRV در همه ی موارد مشكوك به CVT حتی با MRI نرمال است. امروزه سی تی اسكن هلیكال و اسكن در پیك شریانی یا وریدی در زمانی سریع به همراه بازسازی 3D, MPR, MIP تصاویر عروقی روش مفیدی برای بررسی CVT است.

در بیمار y18 با سردرد ناگهانی، در سینوس استریت فیلینگ دیفكت ناشی از ترومبوز را در CTV می بینیم.

 و در تصویر زیر دیفكت در قسمت خلفی SSS در بیمار y 25 با كاهش ناگهانی هوشیاری دیده می شود.

                            
در CTV ترومبوز به صورت فیلینگ دیفكت همراه با Enhancement در دیواره ی سینوس و همچنین عروق وریدی كلاترال و انهنسمنت تنتوریال دیده می شود.
در یك مطالعه از 36 مورد CTV سینوس های سوپریور ساژیتال، استریت و هر دو سینوس ترانسورس، ورید گالن و اینترنال سربرال در 100% موارد و سینوس های كاورنوس، اینفریور ساژیتال سینوس و ورید روزنتال بازال در 95% موارد دیده می شوند. در مقایسه با MRV گزارش CTV آسان تر، آناتومی عروق كوچك واضح تر و آرتیفكت كمتر است.

در یك مطالعه از 24 بیمار با CTV و MRV نتایج زیر به دست آمد:

8 مورد از 17 بیمار مشكوك در MRV ترومبوز داشتند كه با CTV هم تشخیص داده شدند در CTV عروق كوچك واضح تر بودند. SSS، استریت گالن و اینترنال سربرال در هر دو روش دیده شدند.
سینوس های ترانسورس دو طرف در CTV در همه ی بیماران دیده شدند امّا در MRV یكی از سینوس ها در بعضی موارد واضح نبودند (لازم به ذكر است كه در تجربه ی ما در مركز پرتو طب آزما این طور نیست و ما در MRV این درصد Failure را نداشتیم)، CTV همچنین در نشان دادن ورید روزنتال، تالامواستریت و اینفریور ساژیتال سینوس بهتر از MRV است و در مقایسه با MRV ارزش تشخیصی یكسان دارد.

به طور خلاصه در حالت حاد، سی تی بدون تزریق به عنوان اولین قدم و بلافاصله CTV (در زمانی كمتر از 1 دقیقه) زمان كافی برای تشخیص و درمان را فراهم می كند. در CT آرتیفكت حركتی كمتر است كه در بیماران بدون همكاری كافی و بعد از تشنج مهم است. CTV كنتراست را در عروق نشان داده و وجود ترومبوز مستقیماً به صورت فیلینگ دیفكت در تصاویر MIP دیده می شود. CTV تحت تأثیر آرتیفكت مربوط به Flow مثل MRV نیست. همچنین در بیمارانی كه MRI كنتراندیكه است مثل پیس میكر قلبی یا ایمپلنت های فرومگنت، CTV توصیه می شود.

اشكالاتCTV:

اشعه ایكس، نیاز به مصرف كنتراست، ممنوعیت انجام در بیماران حامله وایده آل نبودن این روش برای فالوآپ.

نتیجه:

CTV به اندازه MRV در تشخیص CVT قابلیت دارد و می تواند به عنوان یك روش قابل اعتماد آلترناتیو در ارزیابی بیماران به خصوص موارد حاد استفاده شود و Internal Algorithm یك ابزار مفید برای حذف استخوان ها و ممانعت از پوشاندن ترومبوز توسط كنتراست مجاور و دیدن مستقیم ترومبوز داخل لومن می باشد.

Refrence

1.Vogl TJ, Bergman C , Villringer A ,Einhaupl K , Lissner J , Felix R.Dural sinus thrombosis: value of venous MR angiography for diagnosis and follow-up.AJR 1994 ;162:1191-1198

2. Casey SO, Alberico RA ,Patel M , et al.Cerebral CT venography.Radiology 1996; 198: 163-170

3. Yuh WT , Simonson TM , Wang AM , et al.Venous sinus occlusive disease : MR findings.Am J Neuroradiol 1994; 15:309-316

4. Liauw L , van Buchem AM , Spilt A , et al.MR angiography of the intracranial venous system.Radiology2000 ; 214:678-682

5. Ayanzen RH , Brid CR , Keller PS.Cerebral MR venography: normal anatomy and potential pitfalls.Am J Neuroradiol2000 ; 21:74-78

6. Ozsvath RR , Casey SO , Lustrin ES , Alberico RA , Hassankhani A , Patel M.Cerebral venography: comparison of CT and MR projection venography.AJR 1997 ; 169:1699-1707

7. Wetzel SG , Kirsch E , Stock KW , Kolbe M, Kaim A , Radue EW.Cerebral veins: comparative study of CT venography with intraarterial digital subtraction angiography.Am J Neuroradiol 1999 ; 20:249-255