MRI به دلیل رزولوشن نسج نرمی خیلی خوب نسبت به سی تی اسكن در تصویر برداری از ستون فقرات پس از دیسكتومی و یا هرنیكتومی روش ارجح است. تشخیص انهانسمنت نسجی كه در افتراق هرنی دیسكال ریكارنت و فیبروزاپیدورال بسیار اهمیت دارد توسط MRI بسیار بهتر از سی تی اسكن قابل تشخیص است.
تصاویر ساژیتال T1 و T2 و نیز اگزیال T1 قبل از تزریق (چون چربی اپیدورال نرمال در تصاویر T1 بسیار روشن و سفید است و كنتراست خوبی با تكال ساك و دیسك بین مهره ای مجاور و نیز با فیبروزاپیدورال پس از جراحی كه آن هم تیره است خواهد داشت) باید تهیه شوند. به علاوه اگزیال T1 پس از تزریق كنتراست برای كسانی كه جراحی قبلی داشته اند ضروری است كه استفاده از ماده حاجب در افتراق نسج اسكار از هرنی دیسكال ریكارنت مهم است.
فیبروز اپیدورال پس از تزریق گادولینیوم سریع‍ا انهانس می شود, در حالی كه یك هرنی دیسكال ریكارنت جدید به دلیل فقدان عروق انهانس نمی شود. اما چون توسط فیبروزاپیدورال احاطه شده است, ماده حاجب از این نسج فیبروز به داخل دیسك انتشار پیدا كرده و باعث انهانسمنت خفیف از خارج به طرف داخل می گردد. لذا تصاویر بعد از تزریق تا حد امكان باید سریع گرفته شود.
هدف از Instrumentation در جراحی های ستون فقرات ایجاد یك پایداری و ثبات اولیه تا زمانی كه Stability نهایی در اثر فیوژن استخوانی اتفاق بیافتد، است و در واقع در طی این مدت وسایل به كار رفته در تحمل بار و فشاری كه به ستون فقرات وارد می شود مشاركت می كنند.
نشان دادن جاگذاری صحیح Cage، پیچ و پلاك و دیسك های مصنوعی بعد از جراحی ستون فقرات بسیار مهم است.
رادیوگرافی ساده معمولا برای تائید موقعیت صحیح وسایل فلزی به كار رفته كافی است اما سی تی اسكن به خصوص در تعین موقعیت پیچ ها دقیق تر است و چون رادیوگرافی ساده و سی تی اسكن تمام اطلاعات تشخیصی لازم را می دهد در موارد غیركمپلیكه به طور روتین برای ارزیابی گرافت ها، Implant و وسائل به كار رفته نیازی به انجام MRI نبوده و از آن استفاده نمی شود. اما MRI نقش اساسی خود را در ارزیابی تقریبا هر عامل دیگری در بیماران پست اپراتیو از جمله در بررسی ساختمان های عصبی، عفونت و هرنی دیسك و... حفظ كرده است و با استفاده از مواد جدیدتر در وسائل به كار رفته از جمله پیچ، پلاك و Cage كه از نظر مغناطیسی خنثی و بی اثر باشند، به نظر می رسد نقش MRI در آینده بیشتر خواهد شد.
Cage تیتانیوم و كربن كه معمولا مورد استفاده قرار می گیرند به خوبی با سی تی اسكن و MRI قابل بررسی هستند، در حالیكه Tantalum Cage فقط با MRI قابل بررسی است، چرا كه در سی تی اسكن باعث Streak ارتیفكت شدید خواهد شد.
چنانچه جنس وسایل بكار رفته از استیل باشد باعث اشكال در تفسیرتصاویر منطقه جراحی شده می گردد.
مواد سوپرمگنیتك مثل استیل باعث Susceptibility Artifact شدید می شود كه با افزایش Band Width و كاهش TE میتوان آن را كاهش داد.
گاه نشان دادن دیفكت استخوانی در محل جراحی سخت است اما به هرحال در تصاویر اگزیال بهتر قابل دیدن است؛
دیواره ی خلفی دورال ساك ممكن است متسع شده و به طرف محل جراحی و دیفكت لامینكتومی اكستنشن یابد كه نشانگر نارسایی استخوانی نسبی در این محل است و نباید آن را با پسودومننگوسل اشتباه گرفت. هم چنین از نظر بالینی اهمیتی ندارد.
در تصاویر بدون تزریق پس از جراحی تغییرات بعد از دیسكتومی ممكن است نمای قبل از جراحی هرنی دیسكال را در فضای اپیدورال نشان دهد كه علت آن ادم نسوج اپیدورال و گرانولیشن تیشو و یا فیبروز است كه می تواند انهانسمنت هموژن نشان دهد.
انهانسمنت Endplate مهره های كمری نیز بین 6 تا 18 ماه بعد از جراحی در بعضی از بیماران دیده می شود. انهانسمنت قسمت خلفی آنولوس فایبروزوس نیز در اكثر بیماران دیده می شود كه ناشی از یك راكسیون آسپتیك است اما ممكن است شبیه مراحل اولیه عفونت دیسك پس از جراحی شود.
1- هماتوم:
شایع نیست فقط در 1% از بیماران دیده می شود و انواع سمپتوماتیك آن به طور تی پیك چند ساعت تا چند روز بعد از جراحی اتفاق می افتند. MRI در تشخیص هماتوم و ارزیابی وسعت آن نسبت به سی تی اسكن دقیق تر است. بعضی از هماتوم ها بزرگ می شوند و باعث كمپرشن نخاع یا ریشه های عصبی می گردند.
2- اسپوندیلودیسكایتیس:
اسپوندیلودیسكایتیس و یا دیسكایتیس همراه با استئومیلیت مهره یك عارضه ناشایع اما مهم جراحی دیسك است كه می تواند منجربه موربیدیتی طولانی و یا دائمی گردد.
تشخیص سریع و درمان مناسب برای كوتاه كردن دوره بیماری و كاهش عوارض آن ضروری است. تشخیص اسپوندیلودیسكایتیس پس از جراحی وابسته به یافته های بالینی، آزمایشگاهی و تصویربرداری است.
به طور تی پیك با درد شدید در ناحیه مبتلا یا بدون همراهی بارادیكولوپاتی و به طور شایع 7 تا 28 روز پس از جراحی تظاهر می كند.
اگرچه تشخیص اسپوندیلودیسكایتیس توسط MRI در كسانی كه جراحی نشده اند اغلب بسیار ساده است اما در موارد بعد از جراحی بسیار سخت تر می باشد.
خود دیسك جراحی شده همیشه تغییرات كمابیش شدیدی را به دلیل دستكاری جراحی و نیز پاسخ التهابی آسپتیك پس از جراحی نشان می دهد. این تغییرات همچنین ممكن است همراه با ادم مغز استخوان (Modic Type 1 )
در نواحی مجاور دیسك باشد.
به علاوه پس از جراحی بطور نرمال ممكن است انهانسمنت در فضای دیسك و نیز در Endplate مهره ها دیده شود كه همگی باعث سخت شدن تشخیص می شوند.
MRI احتمالا تنها روش تصویر برداری است كه می تواند برای تشخیص به كار رود.
نكات كلیدی عبارتند از:
- عدم وجود تغییرات سیگنال مغز استخوان در نواحی مجاور دیسك (بصورت كاهش سیگنال در T1 WI و افزایش سیگنال در T2 WI) احتمال اسپوندیلودیسكایتیس عفونی را به سایر غیر محتمل می كند.
- به همین ترتیب عدم وجود انهانسمنت در دیسك بین مهره ای؛
- اما وجود توده نسج نرمی انهانسینگ در اطراف سطح جراحی شده در فضای اپیدورال یا نواحی پری ورتبرال قویاً به نفع اسپوندیلودیسكایتیس عفونی است و نیاز به ارزیابی بیشتر دارد.
اما به هرحال در مورد نقش MRI شك هایی وجود دارد. لذا در موارد غیرقطعی كه تصمیم گیری سخت است باید از بیوپسی پركوتانئوس استفاده كرد. از سوی دیگر چون اكثر عفونت های پس از جراحی ناشی از استافیلوكوك اورئوس است، درمان آنتی بیوتیكی مناسب را می توان در موارد مشكوك شروع نمود.
تصویر1: اسپوندیلودیسكایتیس و آبسه اپیدورال در بیماری كه جراحی شده است.نامنظمی و تغییر سیگنال و انهانسمنت در Endplate و مهره های L3 و L4 همراه با ضایعه ریم انهانسینگ در فضای اپیدورال دیده می شود.
3- پسود و مننگوسل:
این ها تجمعات حاوی CSF هستند كه از داخل كانال اسپینال به نسوج نرم اطراف اكستنشن پیدا می كند. این عارضه ناشایع است و اغلب به طور اتفاقی تشخیص داده شده و منجربه به علائمی نمی شود.
اینها مننگوسل واقعی نیستند، چرا كه توسط آراكنوئید مفروش نمی شوند و دیواره آنها از نسوج فیبروز راكتیو تشكیل شده است. پسود و مننگوسل بطور تی پیك متعاقب پارگی دورال ساك حین جراحی یا به دلیل بسته شدن ناكامل ساك در موارد جراحی های اینترادورال ایجاد می شود. خصوصیات آن در MRI و CT كاملا مشابه CSF است.
ب – عوارض دیررس FBSS عبارتند از:
FBSS با درد و یا درجات متغیّر از ناتوانی فانكشنال متعاقب جراحی ستون فقرات مشخص می شود كه علل اصلی قابل تشخیص آن عبارتند از:
- دیسك باقی مانده یا راجعه
- آراكنوئیدیت
- رادیكولیت
- تنگی كانال اسپینال و یا تنگی سوراخ عصبی
1- هرنی دیسكال راجعه:
یك ریكارنت دیسك در واقع ممكن است از مواد دیسك , غضروف , استخوان و یا هر نوع تركیبی از این ها تشكیل شود.
در فقرات گردنی شیوع كمتری نسبت به ناحیه كمری دارد كه یك دلیل آن Approach جراحی متفاوت در گردن است كه دیسكتومی از قدام انجام شده و بعد فیوژن انجام می شود (ACDF) كه باعث محدود شدن حركات می گردد.
به علاوه در فقرات گردنی فضای اپیدورال نسبت به ناحیه كمر محدود تر است در حالی كه در ناحیه كمر مقدارزیادی چربی اپیدورال وجود دارد كه اغلب بعد از جراحی توسط فیبروز اپیدورال اشغال می شود.
MRI روش انتخابی برای تشخیص هرنی دیسكال راجعه و افتراق آن از فیبروز اپیدورال است. فیبروز اپیدورال كه باعث تغییر شكل قابل توجه دورال ساك و یا شیت ریشه های عصبی نشده باشد یك یافته نرمال پس از جراحی تلقی می شود.
تصویر 2: در تصویر T1WI قبل از تزریق بافت اسكار به صورت هیپواینتنس در سمت چپ تكال ساك دیده می شود كه در تصویر T1WI پس از تزریق Gd كاملا انهانس شده است.
تصویر 3: ریكارنت دیسك هرنی اشن در سطح L4-5 در بیماری كه قبلا جراحی شده در تصویر ساژیتال T2WI و اگزیال T1WI-Gd دیده می شود كه پس از تزریق انهانس نشده است.
2- آركنوئیدیت استریل:
علل آن شامل خود پروسه جراحی، وجود خون در فضای اینترادورال متعاقب جراحی، LP تشخیصی، عفونت های اسپینال پری اپراتیو درمان شده و استفاده قبلی از ماده حاجب میلوگرافیك (به خصوص مواد Oil- Based قدیمی) و نیز تزریق اینترااسپینال داروهای بیهوشی یا داروهای ضد التهابی و كموتراپیك (مثل استروئید و متوتركسات) است.
سه پاترن مختلف در آراكنوئیدیت Adhesive در MRI توضیح داده شده است:
- گروههای پراكنده از ریشه های عصبی به هم چسبیده (Clumped)؛
- Empty Thecal Sac كه ناشی از چسبیدن ریشه های عصبی به دیواره های دورال ساك است؛
- Pseudocord Sign: وجود یك توده نسج نرمی اینتراتكال ناشی از چسبیدن تعداد زیادی از روت ها به یكدیگر كه شبیه یك اسپینال كورد در ناحیه كمری می شود.
این تغییرات ممكن است فوكال یا دیفیوز باشد. انهانسمنت ریشه های عصبی داخل تكال ساك و انهانسمنت منتشر ممكن است وجود داشته باشد یا نداشته باشد.
3- استنوزیس:
گاه در نتیجه دیسكتومی تغییراتی در سایز و شكل ساختمان های اسپینال ایجاد می شود. مثل تنگی ثانوی قسمت مركزی یا رسس های جانبی كانال اسپینال یا تنگی یك یا چند سوراخ عصبی.
این احتمالاً یك علت مهم FBSS است كه كمتر مورد توجه قرار می گیرد و ممكن است به دلیل تشدید دژنریشن در سگمان های بالا یا پایین سطوح فیوز شده ایجاد گردد.
به نظر می رسد حساسیت و اختصاصی بودن سی تی اسكن و MRI در تشخیص اسپینال استنوزیس مشابه است.
تنگی سوراخ عصبی با Impingement ریشه عصبی به دلیل كاهش ارتفاع دیسك بین مهره ای پس از دیسكتومی كامل ناشایع نیست. به همین دلیل بعضی از جراحان ترجیح می دهند فقط بخش هرنیه شده قابل مشاهده و یا دیسك سكستره را بردارند اما متأسفانه این موضوع نیز با افزایش شانس هرنی دیسكال ریكارنت همراه است.
یعنی عوارضی كه در طی هفته یا ماه های اول بعد از جراحی ایجاد شوند؛ شامل: گرافت اكستروشن، بد جاگذاری (Misplacement) وسائل به كار رفته شده، عفونت و پسود و مننگوسل.
بد جاگذاری (Misplacement) وسائل به كار رفته ممكن است بدون علامت باشد مگر در مواردی كه آنقدر شدید باشد كه باعث فشار بر روی ساختمان های عصبی گردد. این عارضه بیشتر در مورد پیچ ها اتفاق می افتد و سی تی اسكن به خصوص با بازسازی های ساژیتال و كورونال در نشان دادن محل دقیق پیچ ها لازم است.
تصویر 4: در این تصویر شكسته شدن پیچ در پدیكول سمت راست قابل مشاهده است.
تصویر 5: در این تصویر بد جاگذاری پیچ در پدیكول سمت چپ دیده می شود.
1- پسود و ارتروزیس و نان یونیون:
پسود و ارتروزیس عبارتند از اختلال در اسپینال فیوژن با ایجاد بافت استخوانی محكم ( Solid Bony Arthrodesis) تا یك سال پس از جراحی.
علی رغم پیشرفت تكنیك های تصویربرداری استاندارد طلایی برای تشخیص ان اكسپلوریشن جراحی (Surgical Reexploration) است.
ارزش گرفتن رادیوگرافی های سریال ستون فقرات در بیماران بعد از فیوژن نامشخص است و در واقع گاه بیماراز نظر فانكشنال فیوژن دارد اما به دلیل وجود استئوئیدی كه هنوز به خوبی میزالیزه نشده و در گرافی ها لوسنت است، فیوژن با رادیوگرافی قابل مشاهده نیست. كلسیفیكاسیون این استوئید ممكن است چند ماه طول بكشد وحداقل 6 تا9 ماه طول می كشد تا اینترسگمنتال فیوژن از نظر رادیوگرافی قابل مشاهده گردد.
از طرفی دیدن فیوژن مفاصل فاست نیز نشانگر فیوژن است.
انجام سی تی اسكن مولتی دتكتور در هر بیمار كه از نظر بالینی مشكوك به نان یونیون و پسود و ارتروزیس باشد لازم است.
وجود هاله لوسنت و اسكلروز اطراف ان هال مارك رادیوگرافیك Hardware Loosing در سی تی اسكن و رادیوگرافی است.(هال مارك كلینیكی نان یونیون حركات غیر طبیعی است).
لذا اگر در اطراف Screw ,Cage و با هر نوع Implant دیگر در تصاویر سی تی اسكن در فاز تاخیری پس از جراحی (یعنی بیش از یكسال بعد از جراحی) لوسنسی دیده شود به نفع Loosening است.
تصویر 6: بازسازی كورونال در سطح L5-S1. لوسنسی در اطراف پیچ های پدیكولار دیده می شود كه در مهره ی S1 واضح تر است، این علائم نشانگر Instrumentation Loosening و Fusion Failure می باشد.
MRI رل قابل توجهی در تشخیص نان یونیون و یا Instrumentation Failure ندارد. اما به هر حال وقتی كه پسود و ارتروزیس ایجاد می شود ممكن است هایپراینتنسیتی خطی در تصاویر T2WI همراه با تغییرات راكتیو در مغز استخوان و نیز انهانسمنت غیرطبیعی در اطراف Implant ایجاد گردد.
از سوی دیگر به نظر می رسد MRI در ارزیابی تغییرات ثانوی ناشی از حركات سگمنتال بعد از فیوژن نیز نتایج امیدوار كننده ای دارد، چراكه این حركات گاه می توانند باعث تغییرات Modic type 1 در مغز استخوان جسم
مهره های مجاور گردد و برعكس فیوژن مناسب باعث تبدیل شدن تغییر Modic Type 1 به تیپ 2 می گردد
كه موید بی حركتی سگمان فیوز شده می باشد.
تصویر 7: Spinal Instrumentation: در این تصاویر پیچ های پدیکولار و پلیت در مهره های L4 و L5 همراه با دیسكتومی و تغییرات Modic Type II در Endplate این مهره هادیده می شود.
لذا تداوم تغییرات تیپ 1 و یا ایجاد آن در بیماران بعد از گذشتن بیش از 6 ماه از جراحی به نفع استرس غیرطبیعی تلقی می شود كه احتمالاً نشانگر حركات غیرطبیعی و پسود و آرتروزیس است.
2-Harware Failure:
غالباً همراه با نان یونیون اتفاق می افتد و منجر به Metal Fatigue و شكسته شدن و Loosening وسائل به كار رفته می شود. به علاوه اسكن رادیونوكلئید و SPECT نیز می تواند كمك كننده باشد.
3- دژنریشن سطوح مجاور
ایجاد دژنریشن و یا تشدید آن در دیسك های مجاور یك منطقه فیوز شده بیشتر در فقرات گردن دیده می شود و دلیل آن این است كه در جراحی دیسك های گردن ACDF یك روش پذیرفته شده است در حالی كه در فقرات كمری فیوژن همیشه انجام نمی شود.
در فقرات گردنی به دلیل مخاطره آمیزبودن جراحی از خلف (به خصوص برای دیسك های سنترال و پارامدین) اغلب جراحی ها از قدام انجام می شود و عامل درد و كمپرشن را كه ممكن است دیسك هرنیه شده و یا استئوفیت باشد به طور كامل برمی دارند.
بعد از برداشتن كامل دیسك برای جلوگیری از كلاپس مهره و نیز برای افزایش Stability فضای ایجاد شده توسط گرافت استخوانی پرمی شود كه این گرافت استخوانی به تدریج باعث فیوژن مهره می شود. گاه علاوه بر آن از یك
Titanium Plate كوچك كه در قدام محل فیوژن گذاشته شده همراه با دو پیچ كوچك كه وارد مهره های بالا و پایین محل فیوژن می گردد نیز برای افزایش Stability و اینكه بیمار سریع تر به فانكشن نرمال خود برگردد استفاده می شود.
تصویر 8: همانطور كه دیده می شود از قدام وارد شده و آنولوس و نوكلئوس دیسك برداشته می شود تا نخاع دكمپرس گردد و نیز با برداشتن اسپور استخوانی سوراخ عصبی گشاد شده و عصب آزاد می شود.
تصویر 9: همانطور كه در این تصاویر دیده می شود فضای خالی بین دو مهره توسط گرافت استخوانی و / یا اینترورتبرال Cage پر می شود و از یك پلیت فلزی و چهار پیچ در مهره های بالا و پایین استفاده می شود كه تا زمان ایجاد فیوژن، گرافت استخوانی را نگه دارد و Stability لازم را ایجاد كند.
نواحی C3-C7 كه اغلب دیسكتومی های گردن و فیوژن در این نواحی انجام می شود بسیار در فلكشن / اكستنشن و یا Lateral Bending متحرك است و به نظر می رسد حذف حركت با فیوژن باعث شیفت بار و فشار به سطوح مجاور گردیده و منجربه دیسك دژنریشن زودرس تر در این سطوح می شود.
شدت این دیسك دژنریشن با زمان جراحی مرتبط است و از سوی دیگر شیوع آن پس از ACDF در كسانی كه در MRI قبل از جراحی دیسك دژنریشن آسمپتوماتیك در آن سطوح داشته اند بیشتر می شود.
تصویر 10: ACDF در سطوح C4-5 و C5-6 با اینترورتبرال Cage و نیز پیچ داخل مهره ها.نكته قابل توجه دژنریشن زودرس و بالجینگ در دیسك های بالا و پایین محل جراحی است.
در فقرات كمری بعد از لامینكتومی تخلیه دیسك انجام می شود و بعد یك Spacer یا Cage بین دو مهره گذاشته شده و نهایتأ Posterior Instrumentation انجام می شود كه با استفاده از پلیت و یا Rod همراه با Screw پیچ های پدیكولار است. كه این یك ساپورت محكم و ریجید را تا زمانی كه فیوژن استخوانی اتفاق بیفتد، تامین می كند.
Spacer یا Cage : ممكن است از تیتانیوم و یا یك ماده رادیولوسنت ساخته شده باشد. این ها ممكن است به صورت یك ساختمان سولید و یا یك ساختمان توخالی باشد كه توسط گرافت استخوانی پر می شوند و ممكن است به صورت منفرد و یا جفت (دركناریكدیگر) استفاده شوند. اكثر Spacer ها دو ماركر رادیواپاك كوچك دارند كه در ارزیابی پوزیشن آن در گرافی ساده كمك كننده است.
تصویر 11: در این تصویر وجود اینترورتبرال Cage در سطح L4-5 دیده می شود.
رادیوگرافی اغلب در ارزیابی فیوژن به كار می رود اما CT اسكن بهتر است. در واقع سی تی اسكن بهترین روش برای بررسی محل Implant و نیز تشخیص فیوژن است و به خصوص برای بازسازی در پلان های ساژیتال و كورونال و تصاویر
Volume Rendering بسیار كمك كننده هستند.
3- دیسك مصنوعی (Artificial Disc)
با وجودی كه اسپینال فیوژن یك تكنیك بسیار موثر در درمان اختلالات اسپینال است اما به دلیل ایجاد افزایش فشار و استرس به سطوح مجاور فیوژن منجربه دیسك دژنریشن زودرس در این سطوح می گردد.
لذا استفاده از دیسك مصنوعی به عنوان یك متد آلترناتیو بجای ACDF در گردن مورد استفاده قرار گرفته است.
- كاهش دژنریشن سطوح مجاور
- عدم نیاز به گرافت استخوانی
- حفظ حركات نرمال گردن
- بازگشت سریع تر به اكتیویتی نرمال
انواع مختلفی از دیسك های مصنوعی امروزه مورد استفاده قرار می گیرند.
تصویر برداری پس از جای گذاری دیسك مصنوعی ممكن است برای نشان دادن جای گذاری صحیح و حفظ حركت در آن سطح و یا برای ارزیابی عوارض جراحی باشد.
برای ارزیابی موقعیت دیسك مصنوعی و حركات رادیوگرافی ساده با فلكشن و اكستنشن معمولاً كافی است و برای تمام موارد دیگر MRI روش انتخابی است.
علیرغم پیشرفت هایی كه در تكنولوژی تصویربرداری اتفاق افتاده است هنوز هم بررسی تصویر برداری پست اپراتیو اسپاین یك موضوع بسیار مشكل و چالش برانگیز است و ممكن است لازم شود در یك بیمار برای رسیدن به تشخیص صحیح از تكنیك های متعدد استفاده شود تا وضعیت بیمار به درستی ارزیابی شده و بتوان به جراح كمك كرد كه آیا نیاز به جراحی دوم وجودداردیا خیر.
1. Scott W.A.Magnetic Resonance Imaging of the brain and spine.4th ed.Philadelphia: LLW 2009
2. Yousm DM , Grossman RI.The Requisites Neuroradiology.3rd ed.Philadelphia: Elsevier 2010
3. Helms CA , Major MN , Anderson MW , Kaplan PK , Dussault R.Musculoskeletal MRI.2nd ed.Philadelphia: Saunders 2009
4. Edelman RR , Hesselnik JR , Zlatkin MB , Crues JV.Clinical Magnetic Resonance Imaging.3rd ed.Philadelphia: Saunders 2006
5. Ross J , Brant-Zawadzki M , Moore K … et all.Diagnostic Imaging Spine.Utah: AMIRSYS Inc , 2005
6. Rutherford E.E , Tarplett L.J , Davies E.M , Harley J.M , King L.J.Lumbar Spine Fusion and Stabilization:Hardware , Techniques and Imaging Appearances.Radiographics 2007; 27: 1737-1749
7. Mullin WJ,Heithoff KB, Gilbert TJ, Jr., Renfrew DL. Magnetic resonance evaluation of recurrent disc herniation:is gadolinium necessary? Spine;25:1493-1499,2000
8. Van Goethem JW, Parizel PM, Jinkins JR. Review article: MRI of the postoperative lumbar spine.Neuroradiology;44:723-739, 2002
9. Alan L.W , Matthew F.G , J.Kenneth Burkus.CT evaluation of lumbar interbody fusion: curent concepts.AJNR 2005 ;26:2057-2066
کپی رایت © 1400 - تمام حقوق مادی و معنوی وب سایت متعلق به گروه فرجاد می باشد.
طراحی توسط پیشگامان آویژه پرداز برنا
