بررسی ماموگرافیك پستان

دكتر نسرین احمدی نژاد عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشكی تهران

بدون در نظر گرفتن سرطان‌های پوستی کانسر پستان شایع‌ترین بدخیمی در زنان ایران و بسیاری از نقاط دنیاا از جمله ایالات متحده است. در امریکا به علت تشخیص زودهنگام و درمان‌های بعد از جراحی مرگ و میر ناشی از کانسر پستان در سال‌های اخیر کاهش یافته است. به کار بردن ماموگرافی به عنوان روش غربالگری نقش عمده‌ای در تشخیص به موقع بیماری دارد اگرچه کاربرد آن در افزایش موارد کارسینوم Insitu تشخیص داده شده، کمتر است اما بعلت Gold Standard بودن ان برای دیدن میکروکلسیفیکاسیون همچنان بهترین روش در تشخیص زودرس سرطان پستان میباشد.

 انجمن تصویربرداری پستان و کالج رادیولوژی آمریکا ماموگرافی سالانه از چهل سالگی در همه خانم‌ها را توصیه می‌کند. کالج رادیولوژی امریکا Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) را به عنوان راهنمایی جهت تشخیص و پی‌گیری و درمان بیماران به ثبت رسانده است. سونوگرافی روش انتخابی برای افتراق ضایعات کیستیک از توده‌های غیرکیستیک و به عنوان گایدی جهت اینترونشن در نظر گرفته می‌شود. ولی به عنوان روشی برای غربالگری توانایی کافی ندارد.

در امریکا شانس هر خانم برای ابتلا به کانسر مهاجم پستان در طول زندگی 12% است. در ایران بنا بر امار کشوری ثبت سرطان در سال 1386 میزان این بدخیمی 25/46 در صد هزار بوده و تعداد کل ان حدود 7000 نفر است.

(بررسی ترجیحی) : بهترین روش تشخیصی

ماموگرافی روش ترجیح داده شده در بررسی پستان است به خصوص در خانم‌های بالای چهل سال که بیشترین ریسک بروز کانسر پستان را دارند. بعضی مطالعات نشان داده است که ماموگرافی می‌تواند به خصوص در خانم‌های 80 ساله و یا بالاتر نیز مفید باشد. اولین علامت کانسر یک آبنرمالیته در ماموگرافی است قبل از این‌که توسط بیمار یا پزشک احساس شود. وقتی کانسر پستان تا حدی رشد کند که علایم و نشانه‌ها ظاهر شوند، بیمار یک توده معمولا بدون درد در پستان را لمس می‌کند. در پستانهای متراکم و در بیماران جوان‌تر به علت بالاتر بودن دانسیته پستان که می‌تواند کانسرهای کوچک را ماسکه کند، سایر روش‌ ها مثل سونوگرافی و MRI می‌تواند کمک کننده و حتی به عنوان غربالگری ثانویه بکار رود. حساسیت ماموگرافی به طور قابل توجهی با افزایش دانسیته پستان کاهش می‌یابد.

توصیه‌های ACR و Society of breast Imaging

توصیه‌های جدید بصورت یک بیانیه مشترک صادر کردید که شامل مزایای ماموگرافی اسکرینینگ سالانه از 40 سالگی و به شرح زیر است :

1- واضح است که ماموگرافی میزان مرگ ناشی از کانسر پستان را در آمریکا تا30% از سال 1990 کاهش داده است.

2- ماموگرافی دو سالانه در خانم‌های 74-50 سال 33%-19 مواردی را که می‌تواند در ماموگرافی سالانه تشخیص داده شود، تشخیص نمی‌دهد.

3- شروع اسکرینینگ در سن 50 سالگی 33 سال عمر در هر 1000 خانم را کاهش می‌دهد، که اگر اسکرینینگ در 40 سالگی شروع می‌شد، می‌توانست حفظ شود

4- انجمن تصویر برداری پستان در امریکا آموزش Self Examination توسط پزشک به بیمار را توصیه نمی‌کند.

5- انجمن تصویر برداری پستان در امریکا شواهد کنونی را برای نتیجه‌گیری در مورد این‌که ماموگرافی دیژیتال یا MRI به جای ماموگرافی معمولی برای اسکرینینگ به کار رود، کافی نمی‌داند.

ACR Breast Imaging Reporting and Data System

ACR یک سیستم گزارش‌دهی برای تشخیص کانسر پستان به ثبت رسانده است که نتیجه تلاش‌های گروه‌های پزشکی مختلفی است که روی کانسر پستان مطالعه نمودند. BI-RADS رادیولوژیست‌ها و پزشکان را راهنمایی می‌کند تا تصمیم گیری در مورد مراقبت از بیمار آسان‌تر شود.

ماموگرافی یک نوع تصویربرداری با اشعه x است که برای تهیه تصاویر با جزئیات از پستان طراحی شده است.

حدود 48 میلیون ماموگرافی سالانه در آمریکا انجام می‌شود. ماموگرافی با دوز کمتر از اشعه x با به کار بردن تارگت‌های ساخته شده از وزن اتمی کمتر میسر شده است. فیلترهای ساخته شده از آلومینیوم، مولیبدم، رادیوم نیز به کار می‌روند. در ماموگرافی فیلم‌های با رزولوشن بالا و کنتراست بالا به کار می‌روند تا میکروکلیسفیکاسیون‌هایی کوچک‌تر از 100 میکرومتر را نشان دهند. ماموگرافی نقش عمده‌ای در تشخیص زود هنگام کانسر پستان دارد 75% کانسرها را حداقل یک سال زودتر از زمانی که لمس شوند نشان می‌دهد. در ماموگرافی اشعه یونیزان با دوز کم به کار می‌رود که می‌تواند برای بیمار خطرناک باشد با این حال فواید ماموگرافی بر خطرات آن غلبه می‌کند.

ماموگرافی اسکرینینگ و تشخیصی :

دو نوع ماموگرافی وجود دارد اسکرینینگ و تشخیصی. نوع اسکرینینگ در خانم‌های بدون علامت انجام می‌شود و تشخیص زود هنگام کانسر پستان کوچک با ماموگرافی اسکرینینگ شانس فرد مبتلا را برای درمان موفق افزایش می‌دهد. توصیه می‌شود ماموگرافی اسکیرینینگ هر 2-1 سال در هر خانم بعد از رسیدن به 40 سالگی انجام شود و هر سال بعد از رسیدن به 50 سالگی. در بعضی موارد پزشکان ممکن است شروع اسکیرینینگ قبل از40 سالگی را توصیه کنند. (مثلا در خانمی که سابقه فامیلی قوی برای کانسر پستان دارد) مطالعات نشان داده است که ماموگرافی منظم می‌تواند ریسک کانسر پستان در Stage بالا در خانم‌های بالای 80 سال را کاهش دهد. ماموگرافی تشخیصی در خانم‌های علامت‌دار انجام می‌شود، برای مثال وقتی توده پستان یا ترشح نیپل طی معاینه خود فرد کشف می‌شود یا یک آبنرمالیته طی ماموگرافی اسکرینینگ یافت شده است.

ماموگرافی تشخیصی از نوع اسکرینینگ زمان بیشتری می‌برد و باید سایز دقیق و محل ابنرمالیته پستان تعیین شود و بافت‌های اطراف و لنف‌نودها بررسی شوند. به طور معمول چند نمای اضافی از پستان در طی ماموگرافی تشخیصی گرفته می‌شود. خانم‌هایی که ایمپلنت پستان دارند یا سابقه شخصی کانسر پستان معمولا به نماهای اضافی که در ماموگرافی تشخیصی به کار می‌رود نیاز خواهند داشت. در ماموگرافی اسکرینینگ، هر پستان جداگانه تصویربرداری می‌شود، در دو نمای کرانیوکودال CC و مدیولترال MLO. برای ماموگرافی تشخیصی نیز هر پستان جداگانه در نماهای CC, MLO تصویربرداری می‌شود همراه با نماهای تکمیلی بسته به مشکل خاصی که بیمار دارد. این نماهای تکمیلی شامل نماهای لترومدیال، مدیولترال، نماهای کراینوکودال، اگزاژره شده، نماهای بزرگ‌نمایی و نماهای با کمپرشن هستند. مارکرهای پوستی گاهی برای شناسایی ضایعات مشخص پوستی، آبنرمالیته‌های پوستی نیپل و سایر نواحی به کار می‌روند. کمپرس کردن پستان لازم است برای پخش کردن بافت پستان تا بیشترین مقدار بافت تصویربرداری و بررسی شود. این کار امکان می‌دهد که دوز کمتر اشعه X به کار رود و حرکت پستان و در نتیجه تار شدن ناشی از حرکت را کاهش می‌دهد. کمپرس کردن پستان می‌تواند کمی ناراحتی برای بیمار ایجاد کند ولی نباید درد قابل توجه داشته باشد.

ماموگرام‌های بعد از جراحی

بیمارانی که جراحی قبلی برای کانسر پستان شدند ممکن است هنوز به ماموگرافی اسکیرینینگ نیاز داشته باشند، اگر بیمار ماستکتومی توتال شده باشد پستان طرف مقابل باید فالوآپ سالانه شود زیرا در ریسک بالای کانسر است. اگر ماستکتومی ساب کوتانه یا پارشیل یا لامپکتومی شده باشد همان پستان نیاز به ماموگرافی فالوآپ دارد که اولین ماموگرافی شش تا دوازده ماه بعد از جراحی توصیه می‌شود تا پایه‌ای برای تغییرات ناشی از جراحی در رادیوتراپی داشته باشیم، بعد از آن ماموگرافی می‌تواند هر سال تکرار شود. در خانم‌هایی که ایمپلنت در آن‌ها گذاشته شده است چهار نمای ماموگرافی باید انجام شود و ایمپلنت باید کنار کشیده شود تا بافت پستان زمینه‌ای تصویربرداری شود. MRI به طور خاص در این موارد برای تشخیص کانسر پستان یا پارگی ایمپلنت سیلیکونی سفید است.

تفسیر ماموگرافی

کیفیت ماموگرافی باید بررسی شود و اگر کافی نبود دوباره انجام شود. ماموگرافی پستان‌های راست و چپ ابتدا به شکل آینه‌ای پشت به پشت قرار داده می‌شوند. نور باید یکنواخت و کافی باشد. ماموگرام‌ها با دقت بررسی می‌شوند، جستجو باید به طور سیستماتیک در نواحی مشابه هر دو پستان انجام شود. ابتدا سایز، قرینه بودن، دانسیته کلی و توزیع بافت گلاندولار بررسی می‌شود، سپس یک جستجو برای توده، دانسیته‌ها، کلسیفیکاسیون‌ها و دسیتورشن‌های ساختمانی و یافته‌های همراه انجام می‌شود. در مورد توده‌ها شکل، لبه‌ها، دانسیته باید آنالیز شود. . محل ضایعه می‌تواند بر اساس موقعیت آن در شکل شبیه به ساعت پستان مشخص شود، به این صورت که پستان به صورت صفحه یک ساعت که روبروی بیننده است تصور می‌شود. عمق ضایعه بر اساس قرارگیری آن در ثلث قدامی، میانی یا خلفی پستان مشخص می‌شود. اگر بررسی قبلی در دسترس است مقایسه باید انجام شود.

خلاصه طبقه‌بندی BI-RADS : طبقه‌بندی BI-RADS می‌تواند به صورت زیر خلاصه شود :

0- بررسی تصویربرداری اضافی و یا مقایسه با قبل مورد نیاز است.

 1- منفی (یافته‌ای مشاهده نمی‌شود) گروه صفر یک طبقه‌بندی موقتی است تا زمانی که تصویربرداری‌های اضافی انجام شود و در یک گروه دایمی قرار گیرد. بیشتر موارد BIRADS صفر بعد از بررسی‌های تکمیلی نمای خوش‌خیم دارند.

2- یافته خوش‌خیم.

 3- یافته احتمالا خوش‌خیم (فالوآپ به فواصل کوتاه‌مدت پیشنهاد می‌شود).

 4- ابنرمالیته مشکوک به بدخیمی (بیوپسی باید در نظر گرفته شود).

 5- به شدت به نفع بدخیمی (درمان مناسب نیاز است)

 6-سرطان پستان شناخته شده.

 درمان بر اساس طبقه‌بندی BI-RADS

هر گروهی به درمان و فالوآپ مرتبط با آن نیاز دارد برای مثال گزارش ماموگرافی با BI-RADS³ یعنی فرد به ماموگرافی فالوآپ شش ماه بعد نیاز دارد (جدول 1).

​

جدول- 1 : ریسک بدخیمی و مراقبت بیمار بر اساس BIRADS

برای مشاهده مقالات بیشتر اینجا کلیک کنید.