تشخیص درست بافتی ضایعات پستان با Trucut Needle Biopsy

نکته کلیدی در راهکار جدید تشخیص و درمان سرطان پستان و اصل اساسی در رعایت حقوق بیمار

دکتر مژگان کلانتری 

استادیار گروه رادیولوژی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، بیمارستان فوق تخصصی مهدیه

دكتر آزاده جولایی 

استادیار گروه جراحی عمومی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، بیمارستان فوق تخصصی مهدیه

چكیده

زمینه و هدف:

پیشرفت تشخیص و درمان سرطان پستان در طی ٣٠ سال اخیر در عین افزایش دقت تشخیص سرطان و بهبود کیفیت درمان میزان تهاجم به بیمار را به طور قابل توجهی کاهش داده است. 
کار گروهی چند تخصصی (Multidisciplinary Team Work) در Specialized Breast Unit رکن اساسی این نگرش جدید است و در این کار گروهی نقش رادیولوژیست به ویژه رادیولوژیست مداخله‌گر و ارتباط تنگاتنگ او با جراح بسیار مهم است.
در این نگـرش جـراح به معنـای واقعی کلمـه درمانگـر است و انجـام جـراحی برای اثبات سرطان و مرحله‌بندی آن غیر ضروری و غیـر قابل حمایت است. جراحی فقـط برای درمان سرطان آن هم در یک مرحله و درمان ضایعات خوش‌خیم علامت‌دار اندیکاسیون دارد. در این مطالعه تجربه کار گروهی مبتنی بر این نگرش و نقش آن در افزایش دقت تشخیص و کاهش موارد جراحی غیرضروری در نمونه ایرانی معرفی می‌شود.

مواد و روش‌ها:

در فاصلة فروردین ١٣٨٥ لغایت اسفند ١٣٨٧ تعداد ٥٠٥ بیمار با شک بالینی و/یا تقسیم‌بندی BIRADS III-V در تصویربرداری تحت نمونه‌برداری با سوزن کلفت قرار گرفتند. در صورت تطابق پاتولوژی با شک بالینی، جـراحی حذف شده است، در غیر اینصورت و در صورت وجود هیپرپلازی متوسط و شدید با یا بدون آتیپی، ضایعات لوبولار یا پاپیلار، جراحی با هـدایت وایرانجام شد.

یافته‌ها:

در ٣٠٪ کل مـوارد این روش وجـود سرطان را اثبـات نمود. (٢٤٪ در ماموگرافی و ٤٦٪ در سونوگـرافی) هیپـرپلازی متوسـط و شدید با یا بدون آتیپی، ضایعات لـوبولار، ضایعات پاپیلار در ٥٪ و عدم تطابق پاتولـوژی با شک بالینی در 2٪ یافت شد. 

نتیجه‌گیـری:

کار گروهی چند تخصصی و به ویژه همکاری جراح و رادیولوژیست مداخله‌گر پستان می‌تواند با حذف جراحی بی‌مورد در ٦٣٪ موارد، در عین افزایش دقت تشخیص میزان تهاجم به بیمار را به حداقل برساند. تشخیـص قبل از عمـل با حذف جـراحی، در حدود دو سوم موارد، حذف تشخیص بافتی حین عمل‌‌ (FROZEN SECTION) درمان سرطان در یک مرحله هـزینه کل تشخیـص و درمان بیماری‌های پستان به طور کل و سرطان پستان به طور خاص را به طور قابل توجه کاهش می‌دهد و امـکان مالی مناسبی را برای ارتقاء کیفیت تشخیص و درمان سرطان پستان به ویژه در کشورهای با محدودیت بودجه بهداشتی فراهم می‌کند.

 
زمینه و هدف

بـا ابــداع نـمـونـه‌بــرداری بــا ســوزن ظـریف (Fine Needle Aspiration [FNA]) در بررسی سیتولوژی ضایعـات در سال 1930 توسـط Ellis و Martin در نیویورک استفـاده از این روش به عنوان اولین وسیله تشخیـصی ضایعـات قـابل لمـس پستان به علـت سرعـت انجام و هـزینه بسیـار اندک به طـور گسترده در اروپا رواج پیدا کرد. هرچند این روش در ابتدا با استقبال زیادی در آمریکا مواجه نشد، تغییر در اقتصاد پزشکی و ضرورت رعایت اقتصاد درمان سال‌ها بعد توجه را به کاربرد این روش در آمریکا معطوف کرد. به این ترتیب علاوه بر تأیید اهمیت استفاده از این روش در ضایعات پستان سیتومورفولوژی پستان در برنامه آموزشی دورة تخصص پاتولوژی و دورة فلوشیپ سیتوپاتولوژی نیز گنجانده شد.

رواج غربالگری سرطان پستان و افزایش ضایعات غیر قابل لمس پستان از یکسو و نگرش جدید اجتناب از تهاجم بی‌مورد به بیمار و به حداقل رساندن مداخلات جراحی از سوی دیگر، نیاز بررسی ضایعات غیر قابل لمس پستان را به یک ضرورت اساسی تبدیل کرد. در این رابطه به علت کوچک بودن ضایعه و عدم لمس آن توسـط جـراح نیـاز به روشی قطعـی‌تر در بررسی بافتی ضایعات بود. لذا علیرغم دقت بالای FNA برای ضایعات قـابل لمس، در ضایعـات غیـر قابل لمس نمونه‌برداری با سـوزن کلفـت (Trucut Needle Biopsy) با قابلیت خود برای تحـویل نمـونه بافتی برای بررسی هیستوپاتولوژی جایگزین FNA شد. مزیت اصلی نمونه‌برداری با سوزن کلفت بر نمونه‌برداری با سوزن باریک، تکیه روش اول بر یک نمونه بافتی کامل مشابه نمونه برداری انسیزیونال است، در صورتیکه نمونه FNA یک روش سیتولوژی است.

مطالعات نشان می‌دهد که برای تشخیص دقیق با انجام FNA هم برای نمونه‌برداری و هم خواندن سیتولوژی نیاز به تجربه و مهارت خاص است. در صورتیکه بررسی نمونه به دست آمده از نمونه‌برداری با سوزن کلفت نیازمند بررسی بافتی استاندارد به کار رفته برای سایر موارد هیستوپاتولوژی است. بنابراین با اتکا بر جواب منفی این نمونه‌برداری می‌توان از جـراحی خودداری کرد و در صورتیکه جواب سرطان باشد می‌توان جراحی را بدون نیاز به پاتولوژی حین عمل (فروزن سکشن) انجام داد. به علاوه فرصت کافی برای بحث با بیمار و خانواده او در رابطه با انتخاب روش درمان (حفظ پستان/ماستکتومی به تنهایی یا در صورت امکان بازسازی همزمان) وجود دارد تا بیمار به طور فعال در برنامه درمان خود مشارکت نماید. با اثبات سرطان قبل از عمل جراحی امکان انجام لنفوسینتی‌گرافی برای مشخص نمودن تعداد و محل غده (غدد) لنفاوی سانتینل قبل از جراحی وجود دارد.

از مشکلات اساسی در نمونه‌برداری با سوزن باریک ضایعات پستان کفایت نمونه است. در نمونه برداری به روش FNA کفایت نمونه وابسته به فرد انجام دهنده و میزان سلولاریته ضایعه است. در صورتیکه نمونه سیتولوژی به علت تعداد اندک سلول قابل ارزیابی نباشد (36%-2% با میانگین 19%)، نیاز به نمـونه‌برداری بعدی است که هزینة بیمار را افزایش می‌دهد. لنفوم، واکنش دسموپلاستیک در سرطان‌ها و آدنوزیس از مـواردی است که می‌تواند منجر به نمونه کم سلول شود. در نمـونه‌برداری با سوزن کلفت احتمال غیر قابل ارزیابی بودن نمـونه بسیار نادر است، زیرا کفایت نمونه به دست آمده در این روش خیلی وابسته به فرد انجام دهنده نیست و بافت به دست آمده دارای حجم مناسب برای ارزیابی هیستوپاتولوژیک است.FNA روش ساده و در عین حال بسیار پیچیده‌ای است که متـأثر از متغیـرهای زیـادی است. ارزیـابی درست نمونه نیـازمند رعایت راهکار استاندارد برای نحوة نمونه‌گیری، آمـاده‌سـازی نمـونه و رنگ‌آمیـزی آن اسـت. به عـلاوه گزارش درست نمـونه نیازمند سیتـوپاتولوژیست مجرب دوره دیده است.

بنابراین مشکلات نمونه‌گیری که می‌تواند منجر به نمونه کم سلول شود که به لحاظ کفایت نمونه کافی نبوده و غیر قابل بررسی است، موارد منفی کاذب به علت هیپوسلولاریته نمونه، موارد مثبت کاذب به علت هیپر سلولاریته ضایعه، عدم تمایز. Instu ca از انواع تهاجمی و موارد هیپرپلازی از سرطان درجا یا تهاجمی مهمترین مشکلات تشخیصی در استفاده از FNA هستند. لذا علیرغم مزایای واضح FNA مبنی بر حداقل زمان لازم برای تشخیص و یا رد سرطان، حداقل هزینه و وسایل مورد نیاز، حداقل ناراحتی فیزیکی و روانی برای بیمار، امکان اثبات سرطان اولیه و عود موضعی در جدار قفسه سینه، درگیری غدد لنفاوی زیر بغل و اثبات سرطان در موارد غیرقابل عمل و حتی بررسی گیرنده‌های سلولی مانند گیرنده‌های هورمونی و سایر مارکرهای مؤثر در پیش‌آگهی به عنوان تنها روش تشخیصی در بیماران با ضایعات قابل لمس اتفاق نظر وجود ندارد. علاوه بر مشکلات تشخیصی مهمترین مانع در رواج FNA نیازبه سیتوپاتولوژیست مجرب دوره دیده برای گزارش سیتولوژی پستان و محدودیت شدید نیروی متخصص در این رابطه است که کاربرد گسترده این روش را حتی در کشورهای پیشرفته محدود می‌کند.

در ضایعات غیر قابل لمس پستان وضعیت کاملاً متفاوت است. علاوه بر مشکلات بالا درصد بالای نمونه ناکافی در ضایعات غیرقابل لمس نمونه‌برداری شده با این روش، اعتبار این روش را به شدت زیر سوال می‌برد. به همین دلایل در ضایعات غیر قابل لمس پستان نمونه‌برداری با سوزن کلفت به عنوان استاندارد تشخیص قبل از عمل سرطان پستان مطرح شده است، هر چند که هنوز اتحاد نظر در رابطه با تعداد نمونه‌برداری و اندازه سوزن کلفت وجود ندارد.
 
نمونه‌برداری با سوزن کلفت به لحاظ ارتقاء کیفیت درمان مزایای بسیار برای بیمار دارد. میزان تهاجم این روش به نسبت جراحی باز کمتر است.حجم نمونه برداشته شده کمتر از جراحی باز بوده و لذا دفورمیته ناشی از آن نیز بسیار کمتر از جراحی باز است همچنین اثرات بعدی آن در ماموگرافی بسیار اندک است که این نکته در پیگیری بعدی بیمار حائز اهمیت است. به علاوه تعداد جراحی انجام شده برای این بیماران کمتر از بیمارانی است که به روش باز مورد نمونه‌برداری قرار می‌گیرند. این کاهش تعداد جراحی هم در ضایعات خوش‌خیم و بینابینی و هم در ضایعات بدخیم صادق است. از آنجا که اکثریت ضایعات نامشخص غیرقابل لمس یافت شده در غربالگری با ماموگرافی ماهیت خوش‌خیم دارند، با اتکاء بر این روش به درستی می‌توان از جراحی بی‌مورد صرفاً برای تشخیص ماهیت ضایعات خوش‌خیم بدون علامت خودداری نمود. در حقیقت نمونه‌برداری با سوزن کلفت هزینه تمام شده تشخیص بافتی را به طور قابل توجهی کاهش می‌دهد که بررسی‌های مختلف این کاهش هزینه را اثبات نموده‌اند. این کاهش هزینه به لحاظ اقتصاد درمان بسیار با ارزش است.
 

نگـرش جـدید مبتنـی بر کار گروهی چند تخصصی [Multi-Disciplinary Team Work Approach] در قالب واحدهای تخصصی پستان Special Breast Unit است که استاندارد جدید در تشخیص و درمان ضایعات پستان است. این نگرش مبتنی بر به حداقل رساندن میزان تهاجم به بیمار در عین افزایش دقت تشخیص و کاهش هزینه‌های تشخیص و درمان است. این استاندارد که در اکثر مراکز بزرگ کشورهای پیشرفته سال‌هاست به اجرا درآمده است، هنوز در بسیاری از کشورهای در حال رشد اجرا نمی‌شود.
در این مطالعه سعی شده است تا علیرغم تمامی مشکلات موجود در پیروی از استانداردهای جدید تشخیص و درمان سرطان پستان تشخیص قبل از عمل با انجام نمونه‌برداری با سوزن کلفت به صورت یک استاندارد در نمونه بیماران ایرانی رعایت شود.

مـواد و روش‌ها

در فاصله فروردین ١٣٨٥ لغایت اسفند ١٣٨٧ تعداد ٥٠٥ بیمار با شک بالینی و/یا تقسیم‌بندی BIRADS III-V در تصویربرداری در یک مرکز دانشگاهی و یک مرکز خصوصی توسط یک رادیولوژیست واحد مداخله‌گر پستان تحت نمونه‌برداری با سوزن کلفت قرار گرفتند. در ضایعات قابل لمس و ضایعات غیر قابل لمس یافت شده در سونوگرافی نمونه‌برداری تحت هدایت سونوگرافی انجام شد. در ضایعات غیر قابل لمس یافت شده در ماموگرافی در صورتیکه ضایعه معادل در سونوگرافـی داشت، تحت سونوگرافی و در غیر این صورت تحت هـدایت مامـوگرافی تحت نمونه‌برداری قرار ‌گرفت. ضایعات در 40% موارد غیر قابل لمس و در 60% موارد قابل لمس بوده‌اند. در یک سوم موارد نمونه‌برداری با هدایت ماموگرافی (نمـونه‌برداری استریوتاکتیک) و در دو سوم موارد با هدایت سونوگـرافی انجام گرفت. در صورتیکه تشخیص بافت‌شناسی یک پاتولـوژی خوش‌خیـم را تأییـد می‌کرد و با یافته‌های بالینی و تصـویربرداری تطابق داشت، جراحی حذف شده و به منظـور غلبه بر خطای تشخیـص ناچـیز این روش بیمـار به طور کوتاه مـدت تحت پیگیـری قرار گرفت. درصورتیکه پاتولوژی هیپـرپلازی متوسط و شدید با یا بدون آتیپی، ضایعات لوبولار یا ضایعـات پاپیلار را نشان می‌داد و نیـز در مواردی که نتیجه پاتولـوژی با شـک بالینـی مطابقـت نداشت نمـونه‌برداری به روش جـراحی با کارگـذاری سیم به روش استریوتاکتیک انجام شد. با همکاری گروه پاتولوژی نتیجة بافتی در عرض 48 تا 72 ساعت آماده شده و در تمام موارد به طور مستقیم به اطلاع جراح رسانده شد تا در ملاقات حضوری به بیمار تفهیم شود.

تمامی موارد سرطان در یک مرحله تحت جراحی سرطان (ماستکتومی، جراحی حفظ پستان، ماستکتومی همراه با بازسازی همزمان) قرار گرفتند. در تمامی این موارد در صورت اندیکاسیون بیوپسی غده سانتینل انجام گرفت. در سرطان‌های پیشرفته به دنبال اثبات سرطان درمان نئوآدجوانت شروع شده و با اتمام آن بیمار در یک مرحله تحت جراحی سرطان قرار گرفت.در پنج مـورد جراحی سرطان در بیش از یک مرحله انجام شد. در یک مـورد هیپرپلازی نمونه‌برداری با هدایت سیم سرطان تهاجمی 3 میلیمتری را اثبات نمود. این بیمار در مرحله بعد تحـت جراحی سرطان و نمونه‌برداری غده سانتینل قرار گـرفت. در سه مورد سرطان در جای گزارش شده در نمـونه‌برداری اولیه پاتولـوژی نهایی سرطان تهاجمی واضح در دو مـورد و تهاجم میکروسکوپی در یک مورد دیگر را نشان داد. در یکی از این بیمـاران با سابقة خانوادگـی سرطان پستان و تخمـدان در دو خواهر خود که به علت میکروکلسیفیکاسیون وسیـع در پستان و جـواب پاتولـوژی بیانگر کارسینوم درجا در نمـونه‌برداری تـروکات کاندید عمـل ماستکتـومی شده بود، بیوپسی غـده سانتینل انجـام شد که بیانگـر درگیری غـده سانتینل بود. این بیمار در مرحله بعد مورد دیسکسیون زیر بغـل قـرار گـرفت. در دو بیمار دیگر به دنبال اثبات سرطان تهـاجمی بیـوپسی غـده سانتینـل در مرحلة بعد انجام شد.

در سه ضایعه کیستیک به دنبال تخلیة کیست زیر سونوگـرافی از جـدار کیست نمونه‌برداری تروکات انجام شد. در یک مورد که توده در جدار کیست وجود داشت، جواب سرطان تهاجمی بود و بیمار در مرحله بعدی تحت جراحی سرطان قرار گرفت. در دو مورد دیگر که علت نمونه‌برداری ضخامت و عدم یکنواختی جدار کیست بود، جواب پاتولوژی خوش‌خیم گزارش شد.

یافته‌ها

یافته‌ها حاکی از آن بود که در ٣٠% کل موارد این روش وجود سرطان را اثبات نمود. در نمونه‌برداری با هدایت ماموگرافی این میزان ٢٤% و در نمونه‌برداری با هدایت سونوگرافی ٤٦% بود.
در ٥% مـوارد نتیجه بافت شناسی بیانگر هیپرپلازی متوسط و شـدید با یا بدون آتیپـی، ضایعات لوبولاریا پاپیلاربود و در ٢% مـوراد نتیـجه بافت شنـاسی با شک بالینی و یافته‌های تصـویربرداری منطبـق نبود. در تمامی این موارد ضایعه اولیه غیر قـابل لمس بود. در این ٧٪ به منظور اجتناب از خطای تشخیـص نمـونه‌برداری با سوزن کلفت، نمونه برداری جـراحی با Wire (نمـونه‌برداری استـریوتاکتیـک) انجام گـرفت. در مجمـوع تنهـا ٣٧٪ بیماران تحت جراحی قرار گرفتند.

بحث و نتیجه‌گیـری

اگرچه نمونه‌برداری با سوزن کلفت با حذف بسیاری از مشکلات تشخیصی FNA به لحاظ ارتقاء کیفیت درمان مزایای بسیار برای بیمار دارد، اما خود این روش محدودیت‌های خاص خود را دارد که کار گروهی میان جراح، رادیولوژیست و پاتولوژیست و تطابق جواب پاتولوژی با یافته‌های بالینی و تصویربرداری را به عنوان یک ضرورت جهت اجتناب از خطای تشخیصی مطرح می‌کند.

درست مشابه FNA یکی از موارد مورد بحث در نمونه‌برداری با سوزن کلفت (بیوپسی تروکات) این است که چه کسی می‌بایست آن را انجام دهد؟ اگرچه در ضایعات قابل لمس بدیهی است که هم جراح و هم پزشک عمومی و هم رادیولوژیست قادر به انجام آن می‌باشند، در ضایعات غیر قابل لمس منطقی به نظر می‌رسد که اینکار توسط رادیولوژیست انجام شود. امروزه این تصمیم‌گیری بر اساس سیاست هر مرکز، طی دوره آموزش و علاقه پزشک، جراح و رادیولوژیست متفاوت است. قابل توجه است که با آموزش کافی نتایج به دست آمده به لحاظ دقت تشخیص و کاهش هزینه‌ها توسط هر یک از این سه گروه مشابه است.

در رابطه با ضایعات غیر قابل لمس نمونه‌برداری همیشه آسان نیست. در ضایعات خیلی سطحی (نزدیک پوست) یا ضایعات خیلی عمقی نزدیک جدار قفسة سینه یا ضایعات زیر بغل همواره ممکن است مشکل در نمونه‌برداری درست پیش آید. اگر ضایعه خیلی کوچک باشد، ممکن است با این روش کاملاً برداشته شده و در صورت وجود سرطان امکان لوکالیزه نمودن محل سرطان با استفاده از تصویربرداری برای جراحی سرطان موجود نباشد.
همان گونه که در FNA نیز مطرح است، دقت پاسخ نمونه‌برداری با سوزن کلفت نیازمند همکاری در قالب یک کار گروهی میان جراح، رادیولوژیست و پاتولوژیست علاقه‌مند پستان است. 
حضور رادیولوژیست برای تشخیص ضایعه غیر قابل لمس و لوکالیزه نمودن آن با هدایت سونوگرافی یا ماموگرافی، پاتولوژیست علاقه‌مند برای تفسیر و تشخیص یافته‌های بافتی و جراح برای تفسیر نتایج و تعیین برنامة بعدی (انجام جراحی یا پیگیری مناسب) الزامی است.

در این مطالعه جراح نقش اصلی در تعیین برنامه تشخیصی بیمار را به عهده داشت. در هیچ موردی به علت محل ضایعه مشکل در نمـونه‌برداری و یا جراحی بعدی به دنبال اثبات سرطان در ضایعـات غیر قابل لمس پیش نیامد. در دو بیمار علیـرغم پیشنهاد رادیولوژیست بر پیگیری یافته ماموگرافی جراح تقـاضای نمونه‌برداری تروکات نمود که جواب نهایی در یک مورد سرطان درجا از نوع داکتال و یک مورد سرطان تهاجمی بود.
علیرغم مزایای زیاد نمونه‌برداری تروکات باید در نظر داشت که این روش هم محدودیت‌های خود را داراست. به هم ریختگی بافتی و جابجا نمودن اپیتلیوم با انجام این روش نمونه‌برداری می‌تواند باعث اشکال در تمایز میان یک پروسه واکنشی از سرطان شود. به ندرت ممکن است با جابجایی اپیتلیوم یک سرطان درجا به اشتباه سرطان تهاجمی گزارش شود. در بیمارانی که بررسی پاتولـوژی نمونه سوزن کلفت بیانگـر هیپـرپلازی داکتال آتیپیک، ضایعه لوبولار، ضایعات اسکلـروزان مانند رادیال اسکار و ضایعات پاپیلاری است، انجام نمـونه‌برداری اکسیزیونال با هـدایت wire الـزامی است. مطالعات مختلـف نشان می‌دهـد که در نمونه‌برداری اکسیزیونال با هدایت سیم بر حسب نوع پاتولوژی اولیه گزارش شده در 13-83% مـوارد سرطان یافت شـده است. به عـلاوه در مواردی که جواب پاتولـوژی سرطان درجا را نشـان می‌دهد ممکن است جـواب اصلی در جـراحی آن وجـود سرطان تهاجمی را نشان دهد. (20%) در این مطالعه از 25 موردی که به علت هیپرپلازی همراه یا بدون آتیپی، ضایعات لوبولار و ضایعات پاپیلار تحت نمونه‌برداری با هدایت wire قرار گرفتند در دو مورد در پاتولوژی نهایی سرطان تهاجمی یافت شد (8%).
در تمامی مواردی که نتیجه پاتولوژی با یافته‌های بالینی تطابق نداشت (10 بیمار)، جهت اجتناب از خطای تشخیص جراحی باز انجام شد. تنها در یک مورد (10%) این موارد سرطان یافت شد. (منفی کاذب 2/0%). در بررسی مقالاتی که در مطالعه پارکر خلاصه شده است، میزان منفی کاذب کمتر از 1-2% عنوان شده است. دو علت شایع منفی کاذب اشکال در تکنیک ناشی از عدم نمونه‌گیری از ضایعه اصلی یا عدم آماده‌سازی درست نمونه بافتی یا اشکال در بررسی هیستوپاتولوژیک نمونه است.

با توجـه به عدم وجـود برنامه ملی غربالگری با مامـوگرافی اکثـریت مـوارد نموـنه‌برداری برای ضایعـات قابل لمـس بـوده است (60%). میـزان کمتـر ضایعـات غیـرقابل لمس در ایـن مطالعـه در مقـایسـه با مطالعـات غـربی می‌تواند عامل تفاوت در ارقـام به دسـت آمـده و مثبـت و منفی کـاذب ناشی از آن باشـد و نمی‌تـوان آن را به حسـاب تجـربه تیم گذاشت. 
نکتة قابل توجه درصد موارد سرطان به کل موارد نمونه‌برداری بود. در 30% موارد سرطان وجود داشت و در 5% موارد ضایعه پیش سرطانی بود. نسبت نمونه‌برداری ضایعات خوش‌خیـم به ضایعـات سرطانی و پیش سرطانی کمتر از دو به یک است. این نسبت در نمـونه‌برداری ضایعات غیر قابل لمس با هـدایت ماموگرافی حـدود 3 به یک و در نمـونه‌برداری تحت هدایت سونوگرافی حـدود یک به یک بوده است. این نسبت پاییـن با نتایج مـراکز معتبـر پستان همـخوانی داشتـه و بیانگـر سیاسـت درسـت در انتخـاب بیمـار برای پیگیـری تنها یا نمـونه‌برداری و اجتنـاب از نمونه‌برداری بی‌مورد است که خود بیانگـر سیاسـت درست کل تیم در راستای اقتصاد درمان است.
خونریزی، فیبروز، ایجاد رسوب هموسیدرین، واکنش جسم خارجی غول آسا، ایجاد کیست اپیدرمویید و انفارکتوس بافتی در ضایعاتی مانند فیبروآدنوم و پاپیلوما از عوارض این روش نمونه‌برداری هستند.

بنـظـر مـی‌رسـد استـفـاده از سیـستـم خـلاء [Vaccum Assisted Breast Biopsy] با افزایش حجم نمونة برداشتـه شده دقـت تشخیـص قبـل از عمـل را افزایش داده و با امـکان شستشوی محل نمـونه عوارض احتمالی مانند خـونریـزی و همـاتـوم محـل عمـل را به حـداقـل رسانـده و با کـار گـذاشتن کلیـپس در محل نمـونه‌بـرداری پیگیـری و جـراحـی بعـدی آن را برای جراح و رادیولـوژیست ممکـن می‌سازد. تنها اشـکال در استـفاده از این روش جـدید افـزایش قیمـت آن تا حـدود ده برابر نمـونه‌برداری ساده تـروکـات اسـت (20-30 دلار برای سـوزن معمـولی تروکـات در مقـابل 250 دلار قیمـت سـت یـک بـار مصـرف اما ایـن هـزینـه هـم چنـان بسیـار کمتــر از اقـدام بـه جـراحـی باز است.
به علـت عـدم وجـود سیستـم Vaccum Assisted Breast Biopsy تمـامی نمـونه‌بـرداری‌هـا در این مطالعه با سوزن تروکات معمولی انجام گرفت. درد و اکیموز در محل نمـونه‌برداری شایعترین عـارضه در بیمـاران مـا بود که در 12% مـوارد مشاهده شد. در تمـامی این موارد علایم بیمار خود به خـود از بین رفت. همـاتوم در سه بیمار مشاهده شد (3/0%) و در دو مـورد از این سـه نفر (02%) این هماتوم به التهاب تبـدیل شـد کـه در هـر دو مـورد با درمان آنتـی‌بیوتیک بهبود یافت.

در 8% موارد سرطان به دنبال اثبات سرطان توسط تیم اولیه، بیمار برای درمان جراح خود را تغییر داده و به جراح دیگری مراجعه کرد.
استـفـاده از ایـن روش نیـاز به انجـام جـراحی را در ٦٣% مـوارد حذف نمـود. جـراحی با هـدف درمـان سرطان در ٣٠% مـوارد (٩١% مـوارد جراحی) و یا جلوگیـری از تبـدیل یـک ضـایعه پیـش سرطانی به سرطـان واضـح و جلوگیـری از خـطای تشخیـص در اثبـات سرطـان (٥% مـوارد) انجـام شـد. تنهـا در ٢% مـوارد جـراحی بـا هـدف تشخیصی انجـام گـرفت.
یـافتـه‌های ایـن مطـالعـه بـر ضـرورت کار گـروهی چنـد تخصصـی و همـکاری اعضـای این تیـم به ویـژه جـراح و رادیولـوژیست مـداخلـه‌گـر پستــان تأکیـد کرده و حـاکی از آن اسـت کـه استفـاده از این روش می‌تـواند با حذف جـراحی بی‌مـورد در ٦٣٪ مـوارد، در عیـن افـزایش دقت تشخیـص میـزان تهـاجم به بیمـار را به حـداقـل برسـاند.
تشخیـص قبل از عمل علاوه بر حذف جراحی در حدود دوسـوم مـوارد ضایعات مشکوک پستان، با حذف نیاز به تشخیـص بافتی حین عمل (فروزن سکشن) از چـرخه تشخیص ضایعـات پستـان خطای پزشکی تشخیص و درمان سرطان پستان را به حـداقل می‌رساند.اثبـات قبل از عمل سرطان باعـث می‌شـود که درمـان سرطـان با یک مـرحله جراحی انجام گـرفته و بیمـار و خانواده او به طور فعال در برنامه درمان و انتخـاب روش جـراحی (ماستکتومی، حفظ پستان، بازسازی همـزمان....) شرکـت داشته باشند.

حـذف جراحی بی‌مورد بـرای تشخیـص سرطان و درمـان سرطان در یک مرحله هزینه کل تشخیـص و درمان بیماری‌های پستان و سـرطان پستان را به طـور قـابل توجـه کاهـش می‌دهـد و امـکان مالی مناسبی را برای ارتقـاء کیفیـت تشخیـص و درمان سرطان پستان به ویـژه در کشـورهای با محدودیت بودجه بهـداشتی فراهم می‌کند. این نتـایج با نتایج گـزارش شده همخـوانی کامل دارد.
نگرش جدید در تشخیص و درمان سرطان پستان مبتنی بر کار گروهی چند تخصصی، تشخیص و درمان ضایعات پستان در قالب واحدهای تخصصی پستان را به عنوان استاندارد مطرح کرده و سیستم بهداشت و درمان کشورهای پیشرفته را ملزم به رعایت این استاندارد می‌نماید. در کشورهای در حال رشد به علت محدودیت شدید بودجه بهداشتی و لزوم مصرف آن در سایر الویت‌ها راه زیادی تا نیل به این استانداردها وجود دارد.
اگرچه برنامه ملی غربالگری و تشخیص زودرس سرطان پستان با انجام ماموگرافی ممکن است در شرایط فعلی به علت هزینه بالای تهیه تعداد کافی دستگاه ماموگرافی و تربیت نیروی متخصص رادیولوژیست از یکسو و هزینه انجام ماموگرافی سالیانه به صورت بودجه جاری سالیانه برای بسیاری از کشورهای در حال رشد قابل انجام نباشد، اما ارزیابی درست ضایعات یافت شده قابل لمس و غیرقابل لمس پستان و تشخیص و درمان درست این موارد ضرورتی است که می‌بایست در تمـامی کشورها صرفنظر از محدودیت منابع به طور استاندارد رعایت شود.

در این مطالعه سعی شده است تا علیرغم تمامی محدودیت‌ها و مشکلات موجود در پیروی از استانداردهای جدید تشخیص و درمان سرطان پستان تشخیص قبل از عمل با انجام نمونه‌برداری با سوزن کلفت به صورت یک استاندارد در نمونه بیماران ایرانی رعایت شوداهمیت وجود واحد‌های تخصصی پستان فراهم آوردن یک فضای فیزیکی برای کنار هم قراردادن تخصص‌های مختلف در تشخیص و درمان سرطان پستان است. اینکار با حذف مسافرت‌های شهری و سهولت ارجاع بیمار از یک متخصص به متخصص دیگر ضمن کاهش هزینه‌های تشخیص و درمان برای سیستم بهداشت کشور، سرعت تشخیص و درمان را نیز به حداکثر می‌رساند. به علاوه افزایش بار بیمار در این مراکز تخصصی فعالیت کلیه متخصصین مختلف را در زمینه بیماری‌های پستان و به ویژه سرطان پستان متمرکز ساخته و ضمن افزایش تجربه آنها امکان همسویی مستمر آنان با استانداردهای بین المللی را بیشتر می‌کند. نتیجة نهایی در راستای ارتقاء حقوق بیمار با هدف بهبود کیفیت تشخیص و درمـان سرطان پستان و به حداکثر رساندن دقت تشخیص با حـداقل تهاجم به بیمار در عین کاهش قابل توجه هزینه‌هاست.

این مطالعه نشان می‌دهد هسته کلیدی در این کار گروهی حضور رادیولـوژیست مداخله‌ گـر پستان و همکاری تنگاتنگ وی با جـراح است. بنابراین حتی در فقدان واحدهای تخصـصی پستان به صورت یک عینیت فیزیکی به علت مشکـلات منطـقه‌ای و سیاست‌ گذاری‌های مختلف بهداشت و درمـان در کشورهای در حال رشد کار گروهی متخصصین علاقه‌مند در زمینه بیماری‌های پستان شامل جراح پستان، رادیولـوژیست مداخله‌گر پستـان و پاتولوژیست پستان در نقاط مختلـف شهر می‌تـواند با ایـده مرکز تخصصی پستان تا نیل به ایجـاد این مـراکز در سیستم بهداشت و درمان کشور جایگزین مناسبـی برای آن باشـد. پیـروی از این سیاست می‌تواند علیـرغم تمـامی کمبـودهای مـوجود بسیاری از مـوانع تشخیص و درمـان سرطان پستـان را در کشـورهای در حـال رشـد از میـان برداشته و کیفیـت تشخیص و درمـان سرطـان پستـان را در این کشورها با حـداقل هـزینه به صورت جهـشی به سـوی استانداردهای بین‌ المللی ارتقاء دهد.