تشخيص درست بافتي ضايعات پستان با Trucut Needle Biopsy

نکته کليدي در راهکار جديد تشخيص و درمان سرطان پستان و اصل اساسي در رعايت حقوق بيمار

دکتر مژگان کلانتري 

استادیار گروه رادیولوژی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، بیمارستان فوق تخصصی مهدیه

دكتر آزاده جولايي 

استادیار گروه جراحی عمومی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، بیمارستان فوق تخصصی مهدیه

چكيده

زمينه و هدف:

پیشرفت تشخيص و درمان سرطان پستان در طي ٣٠ سال اخير در عين افزايش دقت تشخيص سرطان و بهبود کيفيت درمان ميزان تهاجم به بيمار را به طور قابل توجهی کاهش داده است. 
کار گروهي چند تخصصي (Multidisciplinary Team Work) در Specialized Breast Unit رکن اساسي اين نگرش جديد است و در اين کار گروهي نقش راديولوژيست به ويژه راديولوژيست مداخله‌گر و ارتباط تنگاتنگ او با جراح بسيار مهم است.
در اين نگـرش جـراح به معنـاي واقعي کلمـه درمانگـر است و انجـام جـراحي براي اثبات سرطان و مرحله‌بندي آن غير ضروري و غيـر قابل حمايت است. جراحي فقـط براي درمان سرطان آن هم در يک مرحله و درمان ضايعات خوش‌خيم علامت‌دار انديکاسيون دارد. در اين مطالعه تجربه کار گروهي مبتني بر اين نگرش و نقش آن در افزايش دقت تشخيص و کاهش موارد جراحي غيرضروري در نمونه ايراني معرفي مي‌شود.

مواد و روش‌ها:

در فاصلة فروردين ١٣٨٥ لغايت اسفند ١٣٨٧ تعداد ٥٠٥ بيمار با شک باليني و/يا تقسيم‌بندي BIRADS III-V در تصويربرداري تحت نمونه‌برداري با سوزن کلفت قرار گرفتند. در صورت تطابق پاتولوژي با شک باليني، جـراحي حذف شده است، در غير اينصورت و در صورت وجود هيپرپلازي متوسط و شديد با يا بدون آتيپي، ضايعات لوبولار يا پاپيلار، جراحي با هـدايت وایرانجام شد.

يافته‌ها:

در ٣٠٪ کل مـوارد اين روش وجـود سرطان را اثبـات نمود. (٢٤٪ در ماموگرافي و ٤٦٪ در سونوگـرافي) هيپـرپلازي متوسـط و شديد با يا بدون آتيپي، ضايعات لـوبولار، ضايعات پاپيلار در ٥٪ و عدم تطابق پاتولـوژي با شک باليني در 2٪ يافت شد. 

نتيجه‌گيـري:

کار گروهي چند تخصصي و به ويژه همکاري جراح و راديولوژيست مداخله‌گر پستان مي‌تواند با حذف جراحي بي‌مورد در ٦٣٪ موارد، در عين افزايش دقت تشخيص ميزان تهاجم به بيمار را به حداقل برساند. تشخيـص قبل از عمـل با حذف جـراحي، در حدود دو سوم موارد، حذف تشخيص بافتي حين عمل‌‌ (FROZEN SECTION) درمان سرطان در يک مرحله هـزينه کل تشخيـص و درمان بيماري‌هاي پستان به طور کل و سرطان پستان به طور خاص را به طور قابل توجه کاهش مي‌دهد و امـکان مالي مناسبي را براي ارتقاء کيفيت تشخيص و درمان سرطان پستان به ويژه در کشورهاي با محدوديت بودجه بهداشتي فراهم مي‌کند.

 
زمینه و هدف

بـا ابــداع نـمـونـه‌بــرداري بــا ســوزن ظـريف (Fine Needle Aspiration [FNA]) در بررسي سيتولوژي ضايعـات در سال 1930 توسـط Ellis و Martin در نيويورک استفـاده از اين روش به عنوان اولين وسيله تشخيـصي ضايعـات قـابل لمـس پستان به علـت سرعـت انجام و هـزينه بسيـار اندک به طـور گسترده در اروپا رواج پيدا کرد. هرچند اين روش در ابتدا با استقبال زيادي در آمريکا مواجه نشد، تغيير در اقتصاد پزشکي و ضرورت رعايت اقتصاد درمان سال‌ها بعد توجه را به کاربرد اين روش در آمريکا معطوف کرد. به اين ترتيب علاوه بر تأييد اهميت استفاده از اين روش در ضايعات پستان سيتومورفولوژي پستان در برنامه آموزشي دورة تخصص پاتولوژي و دورة فلوشيپ سيتوپاتولوژي نيز گنجانده شد.

رواج غربالگري سرطان پستان و افزايش ضايعات غير قابل لمس پستان از يکسو و نگرش جديد اجتناب از تهاجم بي‌مورد به بيمار و به حداقل رساندن مداخلات جراحي از سوي ديگر، نياز بررسي ضايعات غير قابل لمس پستان را به يک ضرورت اساسي تبديل کرد. در اين رابطه به علت کوچک بودن ضايعه و عدم لمس آن توسـط جـراح نيـاز به روشي قطعـي‌تر در بررسي بافتي ضايعات بود. لذا عليرغم دقت بالاي FNA براي ضايعات قـابل لمس، در ضايعـات غيـر قابل لمس نمونه‌برداري با سـوزن کلفـت (Trucut Needle Biopsy) با قابليت خود براي تحـويل نمـونه بافتي براي بررسي هيستوپاتولوژي جايگزين FNA شد. مزيت اصلي نمونه‌برداري با سوزن کلفت بر نمونه‌برداري با سوزن باريک، تکيه روش اول بر يک نمونه بافتي کامل مشابه نمونه برداري انسيزيونال است، در صورتيکه نمونه FNA يک روش سيتولوژي است.

مطالعات نشان مي‌دهد که براي تشخيص دقيق با انجام FNA هم براي نمونه‌برداري و هم خواندن سيتولوژي نياز به تجربه و مهارت خاص است. در صورتيکه بررسي نمونه به دست آمده از نمونه‌برداري با سوزن کلفت نيازمند بررسي بافتي استاندارد به کار رفته براي ساير موارد هيستوپاتولوژي است. بنابراين با اتکا بر جواب منفي اين نمونه‌برداري مي‌توان از جـراحي خودداري کرد و در صورتيکه جواب سرطان باشد مي‌توان جراحي را بدون نياز به پاتولوژي حين عمل (فروزن سکشن) انجام داد. به علاوه فرصت کافي براي بحث با بيمار و خانواده او در رابطه با انتخاب روش درمان (حفظ پستان/ماستکتومي به تنهايي يا در صورت امکان بازسازي همزمان) وجود دارد تا بيمار به طور فعال در برنامه درمان خود مشارکت نمايد. با اثبات سرطان قبل از عمل جراحي امکان انجام لنفوسينتي‌گرافي براي مشخص نمودن تعداد و محل غده (غدد) لنفاوي سانتينل قبل از جراحي وجود دارد.

از مشکلات اساسي در نمونه‌برداري با سوزن باريک ضايعات پستان کفايت نمونه است. در نمونه برداري به روش FNA کفايت نمونه وابسته به فرد انجام دهنده و ميزان سلولاريته ضايعه است. در صورتيکه نمونه سيتولوژي به علت تعداد اندک سلول قابل ارزيابي نباشد (36%-2% با ميانگين 19%)، نياز به نمـونه‌برداري بعدي است که هزينة بيمار را افزايش مي‌دهد. لنفوم، واکنش دسموپلاستيک در سرطان‌ها و آدنوزيس از مـواردي است که مي‌تواند منجر به نمونه کم سلول شود. در نمـونه‌برداري با سوزن کلفت احتمال غير قابل ارزيابي بودن نمـونه بسيار نادر است، زيرا کفايت نمونه به دست آمده در اين روش خيلي وابسته به فرد انجام دهنده نيست و بافت به دست آمده داراي حجم مناسب براي ارزيابي هيستوپاتولوژيک است.FNA روش ساده و در عين حال بسيار پيچيده‌اي است که متـأثر از متغيـرهاي زيـادي است. ارزيـابي درست نمونه نيـازمند رعايت راهکار استاندارد براي نحوة نمونه‌گيري، آمـاده‌سـازي نمـونه و رنگ‌آميـزي آن اسـت. به عـلاوه گزارش درست نمـونه نيازمند سيتـوپاتولوژيست مجرب دوره ديده است.

بنابراين مشکلات نمونه‌گيري که مي‌تواند منجر به نمونه کم سلول شود که به لحاظ کفايت نمونه کافي نبوده و غير قابل بررسي است، موارد منفي کاذب به علت هيپوسلولاريته نمونه، موارد مثبت کاذب به علت هيپر سلولاريته ضايعه، عدم تمايز. Instu ca از انواع تهاجمي و موارد هيپرپلازي از سرطان درجا يا تهاجمي مهمترين مشکلات تشخيصي در استفاده از FNA هستند. لذا عليرغم مزاياي واضح FNA مبني بر حداقل زمان لازم براي تشخيص و يا رد سرطان، حداقل هزينه و وسايل مورد نياز، حداقل ناراحتي فيزيکي و رواني براي بيمار، امکان اثبات سرطان اوليه و عود موضعي در جدار قفسه سينه، درگيري غدد لنفاوي زير بغل و اثبات سرطان در موارد غيرقابل عمل و حتي بررسي گيرنده‌هاي سلولي مانند گيرنده‌هاي هورموني و ساير مارکرهاي مؤثر در پيش‌آگهي به عنوان تنها روش تشخيصي در بيماران با ضايعات قابل لمس اتفاق نظر وجود ندارد. علاوه بر مشکلات تشخيصي مهمترين مانع در رواج FNA نيازبه سيتوپاتولوژيست مجرب دوره ديده براي گزارش سيتولوژي پستان و محدوديت شديد نيروي متخصص در اين رابطه است که کاربرد گسترده اين روش را حتي در کشورهاي پيشرفته محدود مي‌کند.

در ضايعات غير قابل لمس پستان وضعيت کاملاً متفاوت است. علاوه بر مشکلات بالا درصد بالاي نمونه ناکافي در ضايعات غيرقابل لمس نمونه‌برداري شده با اين روش، اعتبار اين روش را به شدت زير سوال مي‌برد. به همين دلايل در ضايعات غير قابل لمس پستان نمونه‌برداري با سوزن کلفت به عنوان استاندارد تشخيص قبل از عمل سرطان پستان مطرح شده است، هر چند که هنوز اتحاد نظر در رابطه با تعداد نمونه‌برداري و اندازه سوزن کلفت وجود ندارد.
 
نمونه‌برداري با سوزن کلفت به لحاظ ارتقاء کيفيت درمان مزاياي بسيار براي بيمار دارد. ميزان تهاجم اين روش به نسبت جراحي باز کمتر است.حجم نمونه برداشته شده کمتر از جراحي باز بوده و لذا دفورميته ناشي از آن نيز بسيار کمتر از جراحي باز است همچنين اثرات بعدي آن در ماموگرافي بسيار اندک است که اين نکته در پيگيري بعدي بيمار حائز اهميت است. به علاوه تعداد جراحي انجام شده براي اين بيماران کمتر از بيماراني است که به روش باز مورد نمونه‌برداري قرار مي‌گيرند. اين کاهش تعداد جراحي هم در ضايعات خوش‌خيم و بينابيني و هم در ضايعات بدخيم صادق است. از آنجا که اکثريت ضايعات نامشخص غيرقابل لمس يافت شده در غربالگري با ماموگرافي ماهيت خوش‌خيم دارند، با اتکاء بر اين روش به درستي مي‌توان از جراحي بي‌مورد صرفاً براي تشخيص ماهيت ضايعات خوش‌خيم بدون علامت خودداري نمود. در حقيقت نمونه‌برداري با سوزن کلفت هزينه تمام شده تشخيص بافتي را به طور قابل توجهي کاهش مي‌دهد که بررسي‌هاي مختلف اين کاهش هزينه را اثبات نموده‌اند. اين کاهش هزينه به لحاظ اقتصاد درمان بسيار با ارزش است.
 

نگـرش جـديد مبتنـي بر کار گروهي چند تخصصي [Multi-Disciplinary Team Work Approach] در قالب واحدهاي تخصصي پستان Special Breast Unit است که استاندارد جديد در تشخيص و درمان ضايعات پستان است. اين نگرش مبتني بر به حداقل رساندن ميزان تهاجم به بيمار در عين افزايش دقت تشخيص و کاهش هزينه‌هاي تشخيص و درمان است. اين استاندارد که در اکثر مراکز بزرگ کشورهاي پيشرفته سال‌هاست به اجرا درآمده است، هنوز در بسياري از کشورهاي در حال رشد اجرا نمي‌شود.
در اين مطالعه سعي شده است تا عليرغم تمامي مشکلات موجود در پيروي از استانداردهاي جديد تشخيص و درمان سرطان پستان تشخيص قبل از عمل با انجام نمونه‌برداري با سوزن کلفت به صورت يک استاندارد در نمونه بيماران ايراني رعايت شود.

مـواد و روش‌ها

در فاصله فروردين ١٣٨٥ لغايت اسفند ١٣٨٧ تعداد ٥٠٥ بيمار با شک باليني و/يا تقسيم‌بندي BIRADS III-V در تصويربرداري در يک مرکز دانشگاهي و يک مرکز خصوصي توسط يک راديولوژيست واحد مداخله‌گر پستان تحت نمونه‌برداري با سوزن کلفت قرار گرفتند. در ضايعات قابل لمس و ضايعات غير قابل لمس يافت شده در سونوگرافي نمونه‌برداري تحت هدايت سونوگرافي انجام شد. در ضايعات غير قابل لمس يافت شده در ماموگرافي در صورتيکه ضايعه معادل در سونوگرافـي داشت، تحت سونوگرافي و در غير اين صورت تحت هـدايت مامـوگرافي تحت نمونه‌برداري قرار ‌گرفت. ضايعات در 40% موارد غير قابل لمس و در 60% موارد قابل لمس بوده‌اند. در يک سوم موارد نمونه‌برداري با هدايت ماموگرافي (نمـونه‌برداري استريوتاکتيک) و در دو سوم موارد با هدايت سونوگـرافي انجام گرفت. در صورتيکه تشخيص بافت‌شناسي يک پاتولـوژي خوش‌خيـم را تأييـد مي‌کرد و با يافته‌هاي باليني و تصـويربرداري تطابق داشت، جراحي حذف شده و به منظـور غلبه بر خطاي تشخيـص ناچـيز اين روش بيمـار به طور کوتاه مـدت تحت پيگيـري قرار گرفت. درصورتيکه پاتولوژي هيپـرپلازي متوسط و شديد با يا بدون آتيپي، ضايعات لوبولار يا ضايعـات پاپيلار را نشان مي‌داد و نيـز در مواردي که نتيجه پاتولـوژي با شـک بالينـي مطابقـت نداشت نمـونه‌برداري به روش جـراحي با کارگـذاري سيم به روش استريوتاکتيک انجام شد. با همکاري گروه پاتولوژي نتيجة بافتي در عرض 48 تا 72 ساعت آماده شده و در تمام موارد به طور مستقيم به اطلاع جراح رسانده شد تا در ملاقات حضوري به بيمار تفهيم شود.

تمامي موارد سرطان در يک مرحله تحت جراحي سرطان (ماستکتومي، جراحي حفظ پستان، ماستکتومي همراه با بازسازي همزمان) قرار گرفتند. در تمامي اين موارد در صورت انديکاسيون بيوپسي غده سانتينل انجام گرفت. در سرطان‌هاي پيشرفته به دنبال اثبات سرطان درمان نئوآدجوانت شروع شده و با اتمام آن بيمار در يک مرحله تحت جراحي سرطان قرار گرفت.در پنج مـورد جراحي سرطان در بيش از يک مرحله انجام شد. در يک مـورد هيپرپلازي نمونه‌برداري با هدايت سيم سرطان تهاجمي 3 ميليمتري را اثبات نمود. اين بيمار در مرحله بعد تحـت جراحي سرطان و نمونه‌برداري غده سانتينل قرار گـرفت. در سه مورد سرطان در جاي گزارش شده در نمـونه‌برداري اوليه پاتولـوژي نهايي سرطان تهاجمي واضح در دو مـورد و تهاجم ميکروسکوپي در يک مورد ديگر را نشان داد. در يکي از اين بيمـاران با سابقة خانوادگـي سرطان پستان و تخمـدان در دو خواهر خود که به علت ميکروکلسيفيکاسيون وسيـع در پستان و جـواب پاتولـوژي بيانگر کارسينوم درجا در نمـونه‌برداري تـروکات کانديد عمـل ماستکتـومي شده بود، بيوپسي غـده سانتينل انجـام شد که بيانگـر درگيري غـده سانتينل بود. اين بيمار در مرحله بعد مورد ديسکسيون زير بغـل قـرار گـرفت. در دو بيمار ديگر به دنبال اثبات سرطان تهـاجمي بيـوپسي غـده سانتينـل در مرحلة بعد انجام شد.

در سه ضايعه کيستيک به دنبال تخلية کيست زير سونوگـرافي از جـدار کيست نمونه‌برداري تروکات انجام شد. در يک مورد که توده در جدار کيست وجود داشت، جواب سرطان تهاجمي بود و بيمار در مرحله بعدي تحت جراحي سرطان قرار گرفت. در دو مورد ديگر که علت نمونه‌برداري ضخامت و عدم يکنواختي جدار کيست بود، جواب پاتولوژي خوش‌خيم گزارش شد.

يافته‌ها

يافته‌ها حاکي از آن بود که در ٣٠% کل موارد اين روش وجود سرطان را اثبات نمود. در نمونه‌برداري با هدايت ماموگرافي اين ميزان ٢٤% و در نمونه‌برداري با هدايت سونوگرافي ٤٦% بود.
در ٥% مـوارد نتيجه بافت شناسي بيانگر هيپرپلازي متوسط و شـديد با يا بدون آتيپـي، ضايعات لوبولاريا پاپيلاربود و در ٢% مـوراد نتيـجه بافت شنـاسي با شک باليني و يافته‌هاي تصـويربرداري منطبـق نبود. در تمامي اين موارد ضايعه اوليه غير قـابل لمس بود. در اين ٧٪ به منظور اجتناب از خطاي تشخيـص نمـونه‌برداري با سوزن کلفت، نمونه برداري جـراحي با Wire (نمـونه‌برداري استـريوتاکتيـک) انجام گـرفت. در مجمـوع تنهـا ٣٧٪ بيماران تحت جراحي قرار گرفتند.

بحث و نتيجه‌گيـري

اگرچه نمونه‌برداري با سوزن کلفت با حذف بسياري از مشکلات تشخيصي FNA به لحاظ ارتقاء کيفيت درمان مزاياي بسيار براي بيمار دارد، اما خود اين روش محدوديت‌هاي خاص خود را دارد که کار گروهي ميان جراح، راديولوژيست و پاتولوژيست و تطابق جواب پاتولوژي با يافته‌هاي باليني و تصويربرداري را به عنوان يک ضرورت جهت اجتناب از خطاي تشخيصي مطرح مي‌کند.

درست مشابه FNA يکي از موارد مورد بحث در نمونه‌برداري با سوزن کلفت (بيوپسي تروکات) اين است که چه کسي مي‌بايست آن را انجام دهد؟ اگرچه در ضايعات قابل لمس بديهي است که هم جراح و هم پزشک عمومي و هم راديولوژيست قادر به انجام آن مي‌باشند، در ضايعات غير قابل لمس منطقي به نظر مي‌رسد که اينکار توسط راديولوژيست انجام شود. امروزه اين تصميم‌گيري بر اساس سياست هر مرکز، طي دوره آموزش و علاقه پزشک، جراح و راديولوژيست متفاوت است. قابل توجه است که با آموزش کافي نتايج به دست آمده به لحاظ دقت تشخيص و کاهش هزينه‌ها توسط هر يک از اين سه گروه مشابه است.

در رابطه با ضايعات غير قابل لمس نمونه‌برداري هميشه آسان نيست. در ضايعات خيلي سطحي (نزديک پوست) يا ضايعات خيلي عمقي نزديک جدار قفسة سينه يا ضايعات زير بغل همواره ممکن است مشکل در نمونه‌برداري درست پيش آيد. اگر ضايعه خيلي کوچک باشد، ممکن است با اين روش کاملاً برداشته شده و در صورت وجود سرطان امکان لوکاليزه نمودن محل سرطان با استفاده از تصويربرداري براي جراحي سرطان موجود نباشد.
همان گونه که در FNA نيز مطرح است، دقت پاسخ نمونه‌برداري با سوزن کلفت نيازمند همکاري در قالب يک کار گروهي ميان جراح، راديولوژيست و پاتولوژيست علاقه‌مند پستان است. 
حضور راديولوژيست براي تشخيص ضايعه غیر قابل لمس و لوکاليزه نمودن آن با هدايت سونوگرافي يا ماموگرافي، پاتولوژيست علاقه‌مند براي تفسير و تشخيص يافته‌هاي بافتي و جراح براي تفسير نتايج و تعيين برنامة بعدي (انجام جراحي يا پيگيري مناسب) الزامی است.

در اين مطالعه جراح نقش اصلي در تعيين برنامه تشخيصي بيمار را به عهده داشت. در هيچ موردي به علت محل ضايعه مشکل در نمـونه‌برداري و يا جراحي بعدي به دنبال اثبات سرطان در ضايعـات غير قابل لمس پيش نيامد. در دو بيمار عليـرغم پيشنهاد راديولوژيست بر پيگيري يافته ماموگرافي جراح تقـاضاي نمونه‌برداري تروکات نمود که جواب نهايي در يک مورد سرطان درجا از نوع داکتال و يک مورد سرطان تهاجمي بود.
عليرغم مزاياي زياد نمونه‌برداري تروکات بايد در نظر داشت که اين روش هم محدوديت‌هاي خود را داراست. به هم ريختگي بافتي و جابجا نمودن اپيتليوم با انجام اين روش نمونه‌برداري مي‌تواند باعث اشکال در تمايز ميان يک پروسه واکنشي از سرطان شود. به ندرت ممکن است با جابجايي اپيتليوم يک سرطان درجا به اشتباه سرطان تهاجمي گزارش شود. در بيماراني که بررسي پاتولـوژي نمونه سوزن کلفت بيانگـر هيپـرپلازي داکتال آتيپيک، ضايعه لوبولار، ضايعات اسکلـروزان مانند راديال اسکار و ضايعات پاپيلاري است، انجام نمـونه‌برداري اکسيزيونال با هـدايت wire الـزامي است. مطالعات مختلـف نشان مي‌دهـد که در نمونه‌برداري اکسيزيونال با هدايت سيم بر حسب نوع پاتولوژي اوليه گزارش شده در 13-83% مـوارد سرطان يافت شـده است. به عـلاوه در مواردي که جواب پاتولـوژي سرطان درجا را نشـان مي‌دهد ممکن است جـواب اصلي در جـراحي آن وجـود سرطان تهاجمي را نشان دهد. (20%) در اين مطالعه از 25 موردي که به علت هيپرپلازي همراه يا بدون آتيپي، ضايعات لوبولار و ضايعات پاپيلار تحت نمونه‌برداري با هدايت wire قرار گرفتند در دو مورد در پاتولوژي نهايي سرطان تهاجمي يافت شد (8%).
در تمامي مواردي که نتيجه پاتولوژي با يافته‌هاي باليني تطابق نداشت (10 بيمار)، جهت اجتناب از خطاي تشخيص جراحي باز انجام شد. تنها در يک مورد (10%) اين موارد سرطان يافت شد. (منفي کاذب 2/0%). در بررسي مقالاتي که در مطالعه پارکر خلاصه شده است، ميزان منفي کاذب کمتر از 1-2% عنوان شده است. دو علت شايع منفي کاذب اشکال در تکنيک ناشي از عدم نمونه‌گيري از ضايعه اصلي يا عدم آماده‌سازي درست نمونه بافتي يا اشکال در بررسي هيستوپاتولوژيک نمونه است.

با توجـه به عدم وجـود برنامه ملي غربالگري با مامـوگرافي اکثـريت مـوارد نموـنه‌برداري براي ضايعـات قابل لمـس بـوده است (60%). ميـزان کمتـر ضايعـات غيـرقابل لمس در ايـن مطالعـه در مقـايسـه با مطالعـات غـربي می‌تواند عامل تفاوت در ارقـام به دسـت آمـده و مثبـت و منفي کـاذب ناشي از آن باشـد و نمي‌تـوان آن را به حسـاب تجـربه تيم گذاشت. 
نکتة قابل توجه درصد موارد سرطان به کل موارد نمونه‌برداري بود. در 30% موارد سرطان وجود داشت و در 5% موارد ضايعه پيش سرطاني بود. نسبت نمونه‌برداري ضايعات خوش‌خيـم به ضايعـات سرطاني و پيش سرطاني کمتر از دو به يک است. اين نسبت در نمـونه‌برداري ضايعات غير قابل لمس با هـدايت ماموگرافي حـدود 3 به يک و در نمـونه‌برداري تحت هدايت سونوگرافي حـدود يک به يک بوده است. اين نسبت پاييـن با نتايج مـراکز معتبـر پستان همـخواني داشتـه و بيانگـر سياسـت درسـت در انتخـاب بيمـار براي پيگيـري تنها يا نمـونه‌برداري و اجتنـاب از نمونه‌برداري بي‌مورد است که خود بيانگـر سياسـت درست کل تيم در راستاي اقتصاد درمان است.
خونريزي، فيبروز، ايجاد رسوب هموسيدرين، واکنش جسم خارجي غول آسا، ايجاد کيست اپيدرموييد و انفارکتوس بافتي در ضايعاتي مانند فيبروآدنوم و پاپيلوما از عوارض اين روش نمونه‌برداري هستند.

بنـظـر مـي‌رسـد استـفـاده از سيـستـم خـلاء [Vaccum Assisted Breast Biopsy] با افزايش حجم نمونة برداشتـه شده دقـت تشخيـص قبـل از عمـل را افزايش داده و با امـکان شستشوي محل نمـونه عوارض احتمالي مانند خـونريـزي و همـاتـوم محـل عمـل را به حـداقـل رسانـده و با کـار گـذاشتن کليـپس در محل نمـونه‌بـرداري پيگيـري و جـراحـي بعـدي آن را براي جراح و راديولـوژيست ممکـن مي‌سازد. تنها اشـکال در استـفاده از اين روش جـديد افـزايش قيمـت آن تا حـدود ده برابر نمـونه‌برداري ساده تـروکـات اسـت (20-30 دلار براي سـوزن معمـولي تروکـات در مقـابل 250 دلار قيمـت سـت يـک بـار مصـرف اما ايـن هـزينـه هـم چنـان بسيـار کمتــر از اقـدام بـه جـراحـي باز است.
به علـت عـدم وجـود سيستـم Vaccum Assisted Breast Biopsy تمـامي نمـونه‌بـرداري‌هـا در اين مطالعه با سوزن تروکات معمولي انجام گرفت. درد و اکيموز در محل نمـونه‌برداري شايعترين عـارضه در بيمـاران مـا بود که در 12% مـوارد مشاهده شد. در تمـامي اين موارد علايم بيمار خود به خـود از بين رفت. همـاتوم در سه بيمار مشاهده شد (3/0%) و در دو مـورد از اين سـه نفر (02%) اين هماتوم به التهاب تبـديل شـد کـه در هـر دو مـورد با درمان آنتـي‌بيوتيک بهبود يافت.

در 8% موارد سرطان به دنبال اثبات سرطان توسط تيم اوليه، بيمار براي درمان جراح خود را تغيير داده و به جراح ديگري مراجعه کرد.
استـفـاده از ايـن روش نيـاز به انجـام جـراحي را در ٦٣% مـوارد حذف نمـود. جـراحي با هـدف درمـان سرطان در ٣٠% مـوارد (٩١% مـوارد جراحي) و يا جلوگيـري از تبـديل يـک ضـايعه پيـش سرطاني به سرطـان واضـح و جلوگيـري از خـطاي تشخيـص در اثبـات سرطـان (٥% مـوارد) انجـام شـد. تنهـا در ٢% مـوارد جـراحي بـا هـدف تشخيصي انجـام گـرفت.
يـافتـه‌هاي ايـن مطـالعـه بـر ضـرورت کار گـروهي چنـد تخصصـي و همـکاري اعضـاي اين تيـم به ويـژه جـراح و راديولـوژيست مـداخلـه‌گـر پستــان تأکيـد کرده و حـاکي از آن اسـت کـه استفـاده از اين روش مي‌تـواند با حذف جـراحي بي‌مـورد در ٦٣٪ مـوارد، در عيـن افـزايش دقت تشخيـص ميـزان تهـاجم به بيمـار را به حـداقـل برسـاند.
تشخيـص قبل از عمل علاوه بر حذف جراحي در حدود دوسـوم مـوارد ضايعات مشکوک پستان، با حذف نياز به تشخيـص بافتي حين عمل (فروزن سکشن) از چـرخه تشخيص ضايعـات پستـان خطاي پزشکي تشخيص و درمان سرطان پستان را به حـداقل مي‌رساند.اثبـات قبل از عمل سرطان باعـث مي‌شـود که درمـان سرطـان با يک مـرحله جراحي انجام گـرفته و بيمـار و خانواده او به طور فعال در برنامه درمان و انتخـاب روش جـراحي (ماستکتومي، حفظ پستان، بازسازي همـزمان....) شرکـت داشته باشند.

حـذف جراحي بي‌مورد بـراي تشخيـص سرطان و درمـان سرطان در يک مرحله هزينه کل تشخيـص و درمان بيماري‌هاي پستان و سـرطان پستان را به طـور قـابل توجـه کاهـش مي‌دهـد و امـکان مالي مناسبي را براي ارتقـاء کيفيـت تشخيـص و درمان سرطان پستان به ويـژه در کشـورهاي با محدوديت بودجه بهـداشتي فراهم مي‌کند. اين نتـايج با نتايج گـزارش شده همخـواني کامل دارد.
نگرش جديد در تشخيص و درمان سرطان پستان مبتني بر کار گروهي چند تخصصي، تشخيص و درمان ضايعات پستان در قالب واحدهاي تخصصي پستان را به عنوان استاندارد مطرح کرده و سيستم بهداشت و درمان کشورهاي پيشرفته را ملزم به رعايت اين استاندارد مي‌نمايد. در کشورهاي در حال رشد به علت محدوديت شديد بودجه بهداشتي و لزوم مصرف آن در ساير الويت‌ها راه زيادي تا نيل به اين استانداردها وجود دارد.
اگرچه برنامه ملي غربالگري و تشخيص زودرس سرطان پستان با انجام ماموگرافي ممکن است در شرايط فعلي به علت هزينه بالاي تهيه تعداد کافي دستگاه ماموگرافي و تربيت نيروي متخصص راديولوژيست از يکسو و هزينه انجام ماموگرافي ساليانه به صورت بودجه جاري ساليانه براي بسياري از کشورهاي در حال رشد قابل انجام نباشد، اما ارزيابي درست ضايعات يافت شده قابل لمس و غيرقابل لمس پستان و تشخيص و درمان درست اين موارد ضرورتي است که مي‌بايست در تمـامي کشورها صرفنظر از محدوديت منابع به طور استاندارد رعايت شود.

در اين مطالعه سعي شده است تا عليرغم تمامي محدوديت‌ها و مشکلات موجود در پيروي از استانداردهاي جديد تشخيص و درمان سرطان پستان تشخيص قبل از عمل با انجام نمونه‌برداري با سوزن کلفت به صورت يک استاندارد در نمونه بيماران ايراني رعايت شوداهميت وجود واحد‌هاي تخصصي پستان فراهم آوردن يک فضاي فيزيکي براي کنار هم قراردادن تخصص‌هاي مختلف در تشخيص و درمان سرطان پستان است. اينکار با حذف مسافرت‌هاي شهري و سهولت ارجاع بيمار از يک متخصص به متخصص ديگر ضمن کاهش هزينه‌هاي تشخيص و درمان براي سيستم بهداشت کشور، سرعت تشخيص و درمان را نيز به حداکثر مي‌رساند. به علاوه افزايش بار بيمار در اين مراکز تخصصي فعاليت کليه متخصصين مختلف را در زمينه بيماري‌هاي پستان و به ويژه سرطان پستان متمرکز ساخته و ضمن افزايش تجربه آنها امکان همسويي مستمر آنان با استانداردهاي بين المللي را بيشتر مي‌کند. نتيجة نهايي در راستاي ارتقاء حقوق بيمار با هدف بهبود کيفيت تشخيص و درمـان سرطان پستان و به حداکثر رساندن دقت تشخيص با حـداقل تهاجم به بيمار در عين کاهش قابل توجه هزينه‌هاست.

اين مطالعه نشان مي‌دهد هسته کليدي در اين کار گروهي حضور راديولـوژيست مداخله‌ گـر پستان و همکاري تنگاتنگ وي با جـراح است. بنابراين حتي در فقدان واحدهاي تخصـصي پستان به صورت يک عينيت فيزيکي به علت مشکـلات منطـقه‌اي و سياست‌ گذاري‌هاي مختلف بهداشت و درمـان در کشورهاي در حال رشد کار گروهي متخصصين علاقه‌مند در زمينه بيماري‌هاي پستان شامل جراح پستان، راديولـوژيست مداخله‌گر پستـان و پاتولوژيست پستان در نقاط مختلـف شهر مي‌تـواند با ايـده مرکز تخصصي پستان تا نيل به ايجـاد اين مـراکز در سيستم بهداشت و درمان کشور جايگزين مناسبـي براي آن باشـد. پيـروي از اين سياست مي‌تواند عليـرغم تمـامي کمبـودهاي مـوجود بسياري از مـوانع تشخيص و درمـان سرطان پستـان را در کشـورهاي در حـال رشـد از ميـان برداشته و کيفيـت تشخيص و درمـان سرطـان پستـان را در اين کشورها با حـداقل هـزينه به صورت جهـشي به سـوي استانداردهاي بين‌ المللي ارتقاء دهد.